血漿置換聯合血液灌流治療蜂蟄傷致急性腎功能衰竭的臨床觀察

【摘要】 目的 觀察血漿置換(PE)聯合血液灌流(HP)治療蜂蟄傷致急性腎功能衰竭(ARF)的療效。

方法 對13例蜂蟄傷致急性腎功能衰竭的患者，先進行血漿置換，然后給予血液灌流治療，并觀察其療效。結果 血漿置換聯合血液灌流治療次數4～6次，出院時腎功能及尿常規均恢復正?；虼笾禄謴驼＃瑹o一例死亡。結論 血漿置換聯合血液灌流是治療蜂蟄傷致急性腎功能衰竭行之有效的方法。

【關鍵詞】 血漿置換；血液灌流；蜂蟄傷；急性腎功能衰竭

文章編號：1003-1383(2007)06-0634-02中圖分類號：R 692.5文獻標識碼：A

毒蜂螫傷易出現嚴重中毒癥狀，導致多器官功能衰竭特別是急性腎功能衰竭，常規對癥治療效果差，病死率高。我們近年來針對蜂蟄傷致急性腎功能衰竭開展了血漿置換聯合血液灌流治療，同時給予常規對癥支持治療，療效顯著?，F將體會報告如下。

資料與方法

1.一般資料 13例患者中男8例，女5例，年齡10～60歲，平均29.6歲。中毒方式均在山間勞動時被野蜂蟄傷。毒蜂種類均為馬蜂。蜇傷部位為頭、面、頸、胸、后背及上下肢暴露部位。

2.臨床表現 13例患者發病前均無腎臟病史。傷口均有局部紅腫、疼痛，3例皮膚有水泡。頭暈、乏力、惡心、嘔吐13例。傷后5天內出現少尿、無尿，其中無尿4例，少尿9例，尿量0～400 ml/d，均有輕、中度水腫。黃疸6例。意識障礙3例。實驗室檢查：全部患者均有持續低比重尿、尿蛋白定性陽性、尿潛血陽性、貧血、白細胞升高并核左移等，腎功能均嚴重受損：血尿素氮（BUN）19～92 mmol/L，血肌酐（Scr）653～1893 μmol/L。肝功能受損6例；高血鉀8例。B型超聲波示：雙腎增大8例，正常4例。

3.治療方法 13例患者先經過清洗傷口、抗過敏、抗休克等處理，然后進行序貫血漿置換和血液灌流治療，每天或隔天1次，最多6次，最少4次；同時給予對癥支持等綜合性治療。血液凈化時均采用中心靜脈留置單針雙腔管，低分子量肝素全身肝素化，序貫血漿置換和血液灌流治療在Gambro AK200血透機上進行，血漿分離器用Plasmaflux P2S，血流速度為100 ml/min，以20 ml/min的速度分離血漿，置換血漿量2500～3000 ml /次；繼之進行血液灌流，血液灌流器采用珠海麗珠醫用生物材料有限公司生產的HA型樹脂吸附器，血流量為100～150 ml/min。

4.統計學處理 計量資料以均數±標準差（-±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為有統計學差異。

結果

本組13例發病至住院的時間2～6天，少尿期時間9～21天，入院后即開始進行血漿置換聯合血液灌流治療，次數4～6次，住院天數29～48天。出院時頭暈、乏力、惡心、嘔吐等癥狀大部分消失，血肌酐、尿素氮、血鉀、24小時尿蛋白定量均恢復正?；虼笾禄謴驼?，尿量增加到400 ml/d以上，無一例死亡。腎功能恢復情況見表1。

討論

蜂毒由工蜂毒腺分泌、蟄器官排出，通過體液和神經傳遞，作用于神經、血液等組織器官。蜂毒的主要成分是蛋白質多肽類、酶類、生物胺等，另外還含有膽堿、甘油、酸類、脂類、碳水化合物、19種游離氨基酸以及鉀、鈉、鎂、銅、鈣、硫、磷、氯等離子。蜂毒屬于神經和血液毒素，具有顯著的親神經特性以及出血和溶血等作用。蜂毒所含成分透明酯酸酶和磷酯酶A2可使人致敏發生過敏性休克以致死亡，超量的全蜂毒或其組分可使人中毒直至死亡［1，2］ 。蜂毒引起ATN的發病機理主要有：①過敏性休克；②溶血毒素和磷脂酶A破壞紅細胞發生溶血，引起血紅蛋白尿；③血管內凝血及纖維蛋白溶解；④橫紋肌壞死溶解引起肌球蛋白尿［3］。 由于毒物蛋白結合率高，一般的血液凈化療法如血液透析，無法清除與蛋白結合的大、中分子毒物。而通過血漿置換可快速、有效地清除與蛋白緊密結合的毒素，清除紅細胞溶解產物，阻斷溶血繼續加重所導致的血紅蛋白尿，從而減輕急性腎功能衰竭。部分毒物進入體內后主要分布于脂肪組織內，血漿置換后脂肪組織中的毒物仍繼續釋放入血可使患者癥狀再次加重，因此，此時可再次行HP治療。

PE+HP聯合治療蜂蟄傷所致急性腎功能衰竭療效顯著，本組13例患者均獲痊愈。我們的體會是：①及時清除殘留在創面內的毒素，若創面仍有紅腫，應每日對創面進行清洗，盡量減少毒物的繼續吸收，減輕毒物對腎臟的損害。②在選擇PE+HP聯合治療的同時不能忽視綜合治療，包括補液、利尿、抗過敏、抗休克、保護心腦腎等重要臟器，并做好防治各種心律失常的準備；若出現難以糾正的酸堿失衡、水電解質失調，可給予血液透析糾正。③PE+HP治療在清除毒物的同時也清除了起治療作用藥物，故在PE+HP治療后要適當增加藥物的劑量，保證治療效果。④掌握好PE+HP的治療時機非常重要，中毒后接受治療的時間越早，腎功能恢復的時間越短，可明顯減少住院天數及透析次數；本組均為重度中毒患者，早期行PE+HP治療均成功地挽救了生命。⑤為保證血液凈化治療順利進行，應建立有效的血管通路，本組病人全部采用中心靜脈留置單針雙腔管；透析前常規檢查血常規、血小板、血型、血凝，為防止出血，給予低分子量肝素。⑥預防血液凈化過程中出現嚴重低血壓。常見于血漿置換速度過快、未能及時補充血漿，或者血液灌流時血流速過快、血容量未能得到及時補充。若出現低血壓，應減慢血流速度，給予積極救治，防止出現休克。

總之，蜂螫傷的預后取決于毒蜂的種類、數量、受損器官數目及受損嚴重程度、透析治療是否積極及時。盡早進行PE+HP聯合治療， 能清除毒素、減輕中毒，縮短病程，使患者早日康復。

參考文獻

［1］李英華，胡福良，劉艷荷.蜂毒過敏原磷脂酶A2［J］.生命的化學，2001，21(4)：329-301.

［2］駱尚華.蜂毒與蜂毒過敏［J］.中國養蜂，2001，52(1):29-30.

［3］許志忠，成 剛，朱再志，等.血液透析治療蜂毒17例臨床分析［J］.中國血液凈化，2003，2(5)：289.

(收稿日期：2007-08-31 修回日期2007-09-21）

(編輯：梁明佩)

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