早期充分復蘇治療對感染性休克患者預后影響的探討

【摘要】 目的 探討早期充分復蘇治療對感染性休克患者預后的影響。 方法 將117例感染性休克患者隨機分為兩組，觀察組60例于休克早期（6 h 內）即開始進行充分的復蘇治療（早期目標導向治療），對照組57例按傳統方法進行循環與容量支持等常規治療， 比較兩組患者的再次復蘇率、病死率、臟器功能損害發生率。結果 觀察組的重要臟器功能好轉程度明顯優于對照組（P＜0.05或＜0.01）。觀察組的再次復蘇率、MODS的發生率、病死率明顯低于對照組（P均<0.01）。結論 早期充分復蘇治療可明顯改善感染性休克患者的預后。

【關鍵詞】 感染性休克；早期復蘇目標導向治療；治療時機

文章編號：1003-1383(2007)06-0626-03中圖分類號：R 441.9文獻標識碼：A

Evaluation of prognosis of early and sufficient resuscitation therapy in patients with septic shock

TAN Lihui，TANG Chunshi

(Affiliated Hechi Hospital of Youjiang Medical College for Nationalities； Hechi People's Hospital，Guangxi 547000)

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【Abstract】 Objective To evaluate the effect of early and sufficient resuscitation on prognosis in patients with septic shock.

Methods 117 patients enrolled in this group randomly allocated to two groups， the observation group was in early stage（6 hours）and sufficiently resuscitated (60 patients)，the control group was given conventional therapy with cycle and capacity support(57 patients)， incidence of resuscitate again， mortality and incidence of organ damage were analyzed.Results The vital organ function of the observation group improved significantly better than that of the control group（P<0.05 or <0.01）. The incidence of resuscitate again， multiple organ dysfunction syndrome and the mortality of the observation group was significantly lower than that of the control group（P<0.01）.Con

clusion The treatmentof early and sufficient resuscitation can significantly improve the prognosis of patients with septic shock.

【Key words】 septic shock; early resuscitate goaldirected therapy; treating opportunity

嚴重感染和感染性休克是危重患者死亡的首位原因，也是當代重癥醫學面臨的主要焦點及難點［1］。近年來隨著對感染性休克血流動力學研究的重視，早期復蘇目標導向治療(EGDT) ［2］以在感染性休克發病6 h 內達到復蘇為目標， 強調復蘇治療的時間性，力爭在感染性休克早期發現和及早糾正重癥患者血流動力學異常、全身性組織缺氧， 防止更嚴重的炎癥反應和急性心血管功能衰竭。在感染性休克患者中實行“早期復蘇目標導向治療”，以及在此基礎上的早期充分液體復蘇治療可降低死亡率、為病因治療贏得時間、增強對后續治療的敏感性和減輕臟器功能的損害［3］。根據《嚴重感染和感染性休克治療指南》［4］，我院ICU在感染性休克早期采用“早期復蘇目標導向治療”方法進行充分液體復蘇，改善了感染性休克患者的預后。

對象與方法

1.對象 隨機選擇2004年7月～2007年4月在我院ICU住院的感染性休克患者117例，均符合2001年制定的膿毒癥診斷標準［5］。將117例患者隨機分為兩組，觀察組60例，年齡32.7±15.4歲，男31例，女29例。對照組57例，年齡33.7±16.9歲，男30例，女27例。均排除合并高鈉血癥、高氯血癥、堿血癥。兩組患者年齡、性別比較均無統計學差異(P均＞0.05)，具有可比性。

2.方法 

(1)治療方法 觀察組采用早期復蘇目標導向治療：在積極控制原發性感染和對感染灶進行徹底引流的基礎上，通過充分的液體復蘇治療力求在6 h內達到早期復蘇目標：①65 mmHg≤平均動脈壓(MAP)＜90 mmHg；②尿量 ＞0.5 ml/(kg·h)；③中心靜脈壓（CVP）8～12 mmHg(機械通氣時12～15 mmHg)；④中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)或混合靜脈血氧飽和度(SvO2) ≥0.70。當CVP達到8～12 cm H₂O 、ScvO₂或SvO₂ ＜70% 時，輸注濃縮紅細胞使血細胞比容 ≥0.30或輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20 μg·kg-1·min-1)直至達到上述復蘇目標。若經過充分的液體復蘇，動脈血壓和組織灌注仍不能恢復，或存在威脅生命的低血壓時，使用去甲腎上腺素（0.03～1.5 μg·kg-1·min-1）或多巴胺（從5 μg·kg-1·min-1開始應用，根據血壓監測水平、尿量、腎功能、心率等調節劑量）升壓。對難治性休克患者［4］，可用血管加壓素0.01～0.04U/min。對照組采用傳統方法治療：對患者進行循環與容量支持等常規治療。兩組患者均在充分液體復蘇的同時持續靜脈輸注胰島素和適當應用葡萄糖將患者血糖控制在8.3 mmol/L以下［4］，待病情穩定后將血糖控制在4.4～6.1 mmol/L之間。 

(2)監測指標與復蘇成功標準 ①復蘇時間計算：從患者接受液體治療時即為液體復蘇開始的時間，以6小時為一階段計算MAP、尿量、CVP、ScvO2或SvO2直到第7天。②監測復蘇前、復蘇后24小時及復蘇后7天時的肝功能、腎功能、肺功能、動脈血氧分壓和動脈血氧分壓/吸氧濃度、心率、CVP、MAP的變化。③比較兩組患者的再次復蘇率、病死率、臟器功能損害發生率。④復蘇成功判斷標準：6 h內達到早期復蘇目標，即65 mmHg≤MAP＜90 mmHg，尿量 ＞0.5 ml·kg-1·h-1，CVP達8～12 mmHg(機械通氣時12～15 mmHg)，ScvO2或SvO2≥0.70。

3.統計學處理 所有數據采用SPSS 13.0統計軟件包進行統計分析：計量資料以 -±s表示，采用 t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組患者各臟器功能復蘇前后變化的比較 兩組患者肝功能(TBIL、ALT)、腎功能(Cr)、循環功能(其中PAR=心率×中心靜脈壓/平均動脈壓［6］)、肺功能在復蘇前比較均無顯著性差異(P均＞0.05)，在復蘇后24 h觀察組的肝功能、腎功能、循環功能、肺功能好轉程度明顯優于對照組（P＜0.05或＜0.01）。在復蘇后第7天時兩組患者TBIL比較無顯著差異性(P＞0.05)，但ALT、腎功能、肺功能、循環功能的比較結果顯示，早期復蘇組患者的好轉程度優于對照組(P＜0.01)，見表1。

2.兩組患者首次復蘇結果的比較 觀察組的再次復蘇率、MODS的發生率以及病死率均顯著低于對照組（P均<0.01），見表2。

討論

嚴重感染及其所致的感染性休克病情急、呈進行性進展，可迅速并發單個或多個器官功能障礙或衰竭，發病率和病死率均很高，因此其治療時機的選擇尤為關鍵，早期識別并及時處理全身炎癥反應綜合征是防治MODS發生、降低感染性休克病死率的關鍵，而及早發現并采取及時有效的治療措施、阻止休克的發展與MODS的發生尤為重要［7］。當全身感染向嚴重感染或感染性休克演變過程中，存在著一段“黃金時段”。此時，傳統臨床監測指標如心率、血壓、尿量、神志、毛細血管充盈狀態、皮膚灌注等往往不能對組織氧合的改變產生敏感的反應，不能及時、準確的反映嚴重感染患者的實際血流動力學的變化，而此時血壓仍可保持正常，但實際上全身組織缺氧和微循環障礙已經存在。全身微循環障礙引起：①重要生命器官嚴重缺血、缺氧，低灌流 >45 min即發生嚴重組織細胞缺氧性損傷，而重度休克 >2 h將發生廣泛血管內皮結構和功能損害；②出凝血功能障礙；③激發全身炎癥反應，甚至引起多器官功能障礙綜合征［8］。目前已公認，微循環障礙是發生休克的中心環節，組織細胞的缺氧是休克的基本問題。因此改善器官組織灌注、 逆轉組織缺血是休克復蘇的關鍵。本研究結果顯示在感染性休克患者的液體復蘇中實行EGDT，可明顯改善組織細胞的缺氧和肝、肺、腎、循環等重要臟器功能以及明顯降低感染性休克患者的病死率，而這些臟器功能的早期恢復好轉程度常決定患者的預后。此外我們發現血TBIL未能準確的反映肝細胞功能的變化，用ALT、AST代替TBIL，這已得到部分學者的認可［3］。由Rivers等［2］提出的EGDT 概念，強調快速擴容以增加心排血量和運氧能力，迅速恢復循環血容量， 減少器官血流灌注不足的時間， 效果優于持續補液。EGDT 方案重視在生命體征正常情況下的組織缺氧，確定了相應的定量監測指標，進行針對性治療，從而可逆轉器官功能衰竭的出現或進行性加重，降低患者的病死率。

早期復蘇的控制指標包括：①ScvO₂和/或SvO₂：SvO₂能較早反映組織器官對氧的攝取狀態， 在嚴重感染和感染性休克病人中，SvO₂ <70%提示病死率明顯增加。在嚴重感染和感染性休克早期，全身組織灌注已發生改變，而血壓、心率、尿量和CVP仍處于正常范圍，但SvO₂已降低。ScvO₂和SvO₂有一定相關性，在臨床上更具可操作性。②CVP：CVP反映右心室舒張末壓。一般將CVP在8～12 mmHg作為嚴重感染和感染性休克的治療目標。但CVP不能準確反映全身組織的缺氧情況，可受醫務人員技術及患者、心率、左心室順應性、肺靜脈壓、胸內壓、腹內壓等影響，因此，單一測量CVP的價值不大，但在參考基線水平基礎上的動態變化對判斷休克的程度及配合休克的治療有重要意義，不僅能反映體內血容量，而且可以觀察心臟功能，若低于2 cmH₂O，表示右心房充盈壓力不足，即血容量不足，需繼續補液；若高于15 cmH₂O，并出現呼吸困難和肺底部羅音，提示有左心衰，說明心臟已超負荷，應減慢或停止輸液。③MAP：與收縮壓或舒張壓相比，MAP能更好地反映組織灌注水平，故一般將MAP低于65～70 mmHg視為組織灌注不足，在感染性休克的血流動力學支持中需要將MAP維持在65 mmHg以上。④尿量：觀察休克患者的尿量是判定休克是否糾正、擴容是否充足以及腎功能情況如何的重要依據，休克狀態下的尿量減少是組織灌注不足的指標之一。若尿量每小時多于30毫升，則表示休克狀態有好轉、腎臟的供血量是滿意的；如尿量在30 ml/h以下，說明灌注不足，并提示有腎功能衰竭的危險。此外血糖雖不屬于早期目標導向治療的控制指標，但與嚴重感染患者的預后存在明顯相關性，嚴格控制血糖能明顯降低危重患者的病死率。以往多是在危重患者血糖≥12 mmol/L才開始控制血糖。但近期的研究表明，應用胰島素將血糖控制在4.1～6.1 mmol/L水平可顯著降低危重患者嚴重感染的發生率和病死率，并能顯著降低因感染導致的MODS發生率［9、10］。

總之，以早期復蘇目標為指導的早期液體復蘇在感染性休克的一系列綜合治療中占有一定的優越性，在6 h內達到復蘇目標可糾正血流動力學異常、改善組織缺氧、降低病死率、防止向MODS發展，值得在臨床中推廣應用。

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(收稿日期：2007-07-26 修回日期：2007-10-08)

(編輯：梁明佩 英文審校：唐雄林)

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