ＡＦ系統內固定治療胸腰椎骨折４９例

【關鍵詞】 AF系統；內固定；胸腰椎骨折

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文章編號：1003-1383(2007)06-0687-02中圖分類號：R 683.2文獻標識碼：B

自2000年以來，我院應用AF系統內固定治療胸腰椎骨折49例，經隨訪療效滿意。現報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組49例，男性34例，女性15例。年齡20～63歲。致傷原因：高處墜落傷36例，車禍傷9例，重物壓砸傷4例。骨折節段：T113例，T1213例，L124例，L27例，L32例。骨折類型按Denis分類：椎體屈曲壓縮型骨折29例，爆裂型骨折15例，骨折脫位型5例。脊髓神經無損傷28例，脊髓神經損傷21例，其中完全性損傷6例，不完全性損傷15例。手術距受傷時間10 h～7 d，平均3天。

2.影像學檢查 全部患者均行胸腰椎X線正側位攝片檢查，測定椎體前、后緣高度，合并脊髓神經損傷的患者均行CT或MRI檢查，了解脊髓、椎管和骨塊移位情況。

3.手術方法 49例患者全部采用全麻。患者俯臥位，常規消毒鋪巾，以術前定位的傷椎體表標志為中心作后正中切口，長約12~15 cm，顯露傷椎及其上、下各一椎的棘突，椎板和關節突及橫突。確定椎弓根釘的進釘點，腰椎為上關節突外緣垂直線與橫突中軸水平線的交點；胸椎為小關節的下緣與小關節中線交點的外側3 mm處。咬平進釘點處骨嵴，用銳手錐開口至1 cm深度，插入定位克氏針約4 cm，在胸椎和上腰椎進針方向與矢狀面呈5°~10°夾角，下腰椎進針方向與矢狀面呈10°~15°夾角。C型臂X線機透視確定定位針的位置，定位準確后拔出克氏針，用探針探查針孔周圍情況，分別用擴孔錐擴大骨孔，選用直徑4.5 mm、長度適當的椎弓根螺釘，經椎弓置入直達椎體中、前部。脊髓神經損傷或椎管狹窄行椎管減壓神經根探查、脫位的椎體復位、安裝AF連接桿，旋緊螺釘，根據椎體壓縮情況，撐開連接桿，C型臂X線機透視示椎體復位良好，螺釘位置好，安裝二棒間的橫桿。對嚴重不穩定骨折行橫突間及小關節間植骨。術后常規放置負壓引流48 h，臥床6周。

結果

本組經5~24個月的隨訪，平均13個月，攝X線片測定椎體高度，椎體前緣術前平均高度45%，術后93%。后緣術前平均高度92%，術后96%，骨折脫位的椎體完全復位。Cobb角術前平均23°，術后4°。完全性脊髓神經損傷完全恢復1例，部分恢復3例，無恢復2例； 不完全性脊髓神經損傷完全恢復9例，大部分恢復6例。

討論

胸腰椎骨折通常是由于各種復合的應力作用，導致軸向壓縮、旋轉產生1個或多個脊柱平面的不穩定。脊柱骨折的治療是盡可能矯正脫位畸形，恢復椎管正常力線，解除脊髓和神經根受壓，確實有效的內固定以重建脊柱的穩定性，促進脊髓神經功能恢復，防止脊髓和神經根的繼發性損傷。AF內固定系統，將具有較強抓握力的椎弓根釘，經椎弓置入椎體，利用機械的力量和手法將脊柱復位［1］。AF系統由正反螺紋角度螺栓，正反螺紋套管，自鎖椎弓螺釘及橫釘，橫連桿組成，套筒連接兩端角度螺栓，長度可由60 mm變成100 mm，用正反螺紋角度螺栓固定，撐開加壓僅需轉動正反螺紋套筒即可。因此，置入復位操作簡單，而且在撐開的同時恢復脊柱生理前凸使骨塊復位，椎管達到有效減壓，角度螺栓旋緊后方螺帽，螺釘前部呈扇形張開而恢復脊柱生理前凸，配合軸向撐開，并利用后縱韌帶張力可使部分碎骨前移而復位，恢復椎管容積。因此，AF系統手術操作簡單，復位滿意，固定牢靠。

椎弓根螺釘是胸腰椎骨折復位固定的基礎，因此，準確的置入椎弓根螺釘是手術成功的關鍵［2］。筆者的體會是：①在C型臂X線機透視下進行，一可以確定骨折椎體；二可以觀察螺釘的位置、方向、深度；三可以觀察骨折復位后的情況，以防止椎體復位欠佳及過度撐開；螺釘位置偏差可及時矯正。②熟悉胸腰椎置釘部位的局部解剖，了解不同椎體的進針方向。下胸椎椎弓根螺釘的進釘點位于小關節的下緣與關節中線交點的外側3 mm處。釘與矢狀面呈5°~10°夾角。腰椎椎弓根釘的進釘點位于上關節突外緣垂直線與橫突中軸水平線的交點處，上腰椎椎弓根螺釘應與脊柱矢狀面呈5°~10°夾角置入；下腰椎椎弓根螺釘應與脊柱矢狀面呈10°~15°夾角置入。根據X線片掌握頭傾角及尾傾角。③在進針的過程中要仔細體會針在骨質內及穿出骨質的感覺，以及使用探針檢查骨洞四壁及底部是否為骨質。

對合并脊髓、神經根損傷或椎管骨塊壓迫的脊椎骨折需行椎管減壓和脊髓神經根探查。經后路椎管內骨塊的復位是在AF軸向撐開力的作用下，借助后縱韌帶的伸展，使附著在椎體上的纖維環及其周圍組織牽引完成的。糾正病理畸形，恢復傷椎的高度，使因高度丟失而突入椎管的骨塊復位，重建生理彎曲，使受傷的節段達到解剖復位，從而去除脊髓前方的壓迫并最大限度地維持已獲得的解剖復位，為脊髓功能的恢復創造盡可能好的內環境，并達到間接椎管內減壓的作用。但對于嚴重胸腰椎爆裂骨折合并前、后縱韌帶及相鄰上位椎間盤的破壞，由于前、后縱韌帶的軟組織夾板及纖維環的牽拉作用消失，很難使椎體后緣突入的椎管前壁骨塊復位，椎管內的有效容積得不到真正的恢復［3］。因此，直接經椎板減壓復位成為重要的手段。腰椎通過牽開硬脊膜和神經根將骨塊向前擊入椎體，胸椎則通過側前方減壓摘除骨塊。

胸腰椎骨折經過AF系統復位內固定后，早期壓縮椎體高度的恢復和維持、椎管正常力線和脊柱生理曲度的維持，主要依賴AF系統的堅強固定，要永久維持脊柱的穩定性則要靠骨折椎體的自身愈合及其附件結構的修復［4］。因此，對于椎體壓縮嚴重、附件損傷重、脊椎穩定性差的患者應行植骨融合。本組大部分病例采用關節突植骨融合，將傷椎及其相鄰上、下關節突關節面切除，上、下關節突后部骨質咬除就地植在關節突上，如椎管減壓將切除的棘突和椎板上的軟組織切除，骨面修整，待AF固定后，將骨片植于AF桿前關節突處，術后達到關節突的融合，有利于維持脊柱后部結構的穩定。

參考文獻

［1］鄭壽友，程 鎮.AF椎弓根釘治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷的體會［J］.頸腰痛雜志，2004，25（1）：28.

［2］王 春，劉清平，劉成招，等.AF系統復位內固定加植骨治療胸腰椎骨折［J］.頸腰痛雜志，2004，25（1）：26.

［3］黃成彬，肖增明，李世德，等.AF內固定系統治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷（附38例報告）［J］.骨與關節損傷雜志，2003，18（12）：837.

［4］張光鉑.淺談脊柱內固定的應用與植骨融合［J］.中國脊柱脊髓雜志，2002，12（5）：325.

(收稿日期：2007-06-08 修回日期：2007-09-08)

(編輯：梁明佩)