股骨近端釘內固定治療股骨粗隆間粗隆下骨折的療效分析

【關鍵詞】 股骨近端釘；內固定；股骨粗隆間粗隆下骨折 

文章編號：1003-1383(2007)06-0688-02中圖分類號：R 683.42文獻標識碼：B

股骨粗隆間骨折是老年人的常見病、多發病，交通暴力所致的粗隆下骨折也越來越多。1996年AO/ASIF開發了股骨近端釘（PFN）作為治療不穩定性粗隆間、粗隆下骨折的髓內固定器械。2007年1月至2007年5月，我們骨科收治并行PFN治療的股骨粗隆間骨折35例，粗隆下骨折3例，取得了滿意的效果，現報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組38例，男21例，女17例;年齡28～92歲，平均年齡65歲。股骨粗隆間骨折分型按Tronzo分型: Ⅱ型11例，Ⅲ型15例，Ⅳ型6例，Ⅴ型3例；粗隆下骨折3例。

2.材料 采用進口Sanatmetal系列的PFN釘，內固定材料包括1個長的髓內釘，2個遠端鎖釘和2個固定于股骨頸內的螺釘。股骨頸內的螺釘，遠端1根較粗大，固定于骨質較致密的股骨距部位;近端1根較細，固定于近大粗隆部位。

3.手術方法 牽引整復:術前先作2～4 d的骨或皮膚牽引，大多數骨折移位可望明顯改善。手術時將病人置于牽引手術床上，在C臂機透視下再作牽引和手法整復，將患髖置于內收、內旋位。在大粗隆頂端近側向上后方作1個3～5 cm長的縱形切口，鈍性分離外展肌后，捫清大粗隆頂部的插釘點（通常是大粗隆頂點的前1/3和后2/3交界處），先導入導針，C臂透視證實，擴髓，下肢稍內收，緩緩插入髓內釘，透視下確認髓內釘位置滿意后，再將患肢適度外展，調整好導向器后（注意與股骨頸的前傾角一致），分別向股骨頸內旋入2枚長螺釘，在股骨干遠端旋入2枚交鎖釘，也可僅用1枚交鎖釘固定遠端，最后分層關閉傷口。手術時間平均48 min（40～80 min）。少數骨折粉碎移位、嵌插復位困難的患者，需作股外側切開整復，再插釘固定。手術需時較長，出血稍多，甚至需少量輸血。

結果

本組病例平均隨訪16個月（6～28個月），骨折均愈合，愈合率為100%。其中患肢短縮、髖內翻各1例，占5.26%，無術后感染和術后近期死亡。術后平均3～7 d下地活動。功能恢復按黃公怡［1］標準，優11例，良21例，可5例，差1例，優良率84.2%。38例中僅4例輸紅細胞2 U～3 U。

討論

股骨粗隆間骨折是老年人多發病，中青年患者多因交通暴力所致，治療的方法有多種，常用的有Gamma釘、PFN、DHS、DCS、AO角狀鋼板、Ender釘內固定等，可分髓內、髓外固定。AO角狀鋼板，Richard釘（DHS、DCS）以及空心拉力螺釘等屬于髓外固定，而Ender釘、Gamma釘、重建釘和PFN釘等屬于髓內固定。股骨近端釘PFN是AO/ASIF于1996年開發的一種新型的髓內固定器械［2］ ，能很好解決DHS、DCS創傷大，效果欠佳的并發癥，在器械的結構上，由股骨頸內的單釘，改成了一粗一細的雙釘，髓內釘為短釘，髓內釘近端略向外成角，便于從大粗隆頂點插釘，與Gamma釘相比，PFN釘在股骨頸內具有一粗一細的雙釘可能使內固定強度更高，更利于病人早期下地活動。

由于粗隆間骨折多見于嚴重骨質疏松的老年人，以前稱其為“死亡骨折”，保守治療不可取，積極地盡早手術治療已成臨床共識。然而，何為最佳手術時間，至今告尚無定論。Sturmer認為受傷后6～24 h為最佳手術時間［3］ 。本組均在傷后2～4 d后手術，效果滿意，原因為該類病人多為老年，常合并有高血壓、糖尿病以及心肺功能異常等，需適度的糾正和治療，方可減少手術和麻醉的風險，除少數Ⅰ、Ⅱ型粗隆間骨折外，粗隆下骨折多為年輕人嚴重暴力致傷，骨折大多數移位明顯，需作術前骨牽引，以期達到較為滿意的整復。骨折復位是內固定治療中至關重要的問題，粗隆間骨折，尤其是TronzoⅡ型以上的骨折，復位欠佳導致手術失敗的病例臨床并非少見，我們采用病人入院時即行脛骨牽引（除少數Ⅰ、Ⅱ型骨折無移位外）或皮牽引，而對于粗隆下粉碎性骨折，且移位明顯者，均于股外側附加切口，直視下手術整復，以減少髖內翻。

股骨近端釘（PFN）是一種治療不穩定性股骨粗隆間、粗隆下骨折的髓內固定器械。因其為力臂較短的髓腔內固定，加之平行于股骨頸軸線的2枚拉力螺釘和股骨干的1～2枚交鎖螺釘固定，使股骨干與股骨頭、頸在髓內連成一體，內固定更為堅強、可靠。Boldin等［2］ 認為，若可作閉合復位，PFN是一種不穩定性股骨近端骨折的微創手術植入物;若需要骨折開放復位，并有幾個骨折片（特別位于大粗隆處），寧愿采用動力髖釘與粗隆穩定鋼板或合并應用開放復位鋼絲環扎。Ostermann［4］ 指出，過去10年中許多醫生青睞髓內釘系統，特別粗隆下股骨骨折，因為髓內釘系統可提供更高的早期穩定性，達到早期全重量負荷。髓內釘系統可較好治療粗隆間和粗隆下近端股骨骨折的其他類型，但DHS、DCS和髁片狀鋼板等髓外植入物在粗隆間與粗隆下骨折治療中，完全可以與其他幾種髓內釘系統相媲美。Flahiff等［5］ 進行了髓內器械固定治療粗隆間骨折的強度和穩定性并與DHS比較：對8對新鮮冰凍人尸股骨粗隆施行了四種截骨術，髓內固定器械和DHS分別成對植入，行力學測定。周期性負荷時測定微運動，以了解植入物的穩定性，一直增加負荷到失敗。結果髓內固定器械比DHS穩定性更為明顯，需要2倍的負荷方能使其失敗。認為對于骨質疏松的病人，選擇髓內固定器械的效果優于選擇標準的滑槽釘系統。大部分TranzoⅡ、Ⅲ、Ⅳ型和部分Ⅴ型骨折均可采用微創的PFN內固定，少數病人需添加股外側切口作骨折的手術整復后再行PFN內固定。總之，我們認為最終內固定器械的選擇，應根據病人的個體及經濟情況，選用最適合病人的器械，以及根據臨床醫生的經驗而定。

在確保手術效果的前提下，盡可能地減少手術創傷，少出血或不出血，即微創手術或有限手術，是外科臨床醫師目前乃至今后若干年內必須深入研究并逐漸加以提高的問題。PFN髓內固定是一種微創手術，本組病例經微創性的骨折整復，手術采用小切口，材料采用更為堅強可靠PFN釘內固定，取得了滿意的效果。我們認為，PFN釘治療股骨粗隆間、粗隆下骨折是一種固定可靠，損傷小，可早期下地活動，且療效滿意的治療方法。PFN釘對股骨粗隆間骨折TronzoⅡ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型及粗隆下復雜骨折均適宜，缺點為輻射量大，手術器械昂貴，對外科醫生的技術要求較高。

參考文獻

［1］黃公怡，王福叔.鵝頭釘治療轉子間骨折的療效分析［J］.中華骨科雜志，1984，4(6)：349.

［2］Boldin C，Seibert FJ，Fankhauser F，et al.The proxi-mal femoral nail（PFN）-a minimal invasive treat-ment of unstable proximal femoral fractures:a prospective study of 55 patients with a follow-up of15months［J］.Acta Orthop Scand，2003，74:53-58.

［3］Sturmer KM，Dresing K.Pertrochanteric fractures ［J］.Zentralbl Chir，1995，120:862-872.

［4］Ostermann PA，Haase N，Ekkernkamp N.Techniques of extramedullary osteosynthesis in proximal femoral fractures［J］.Chirurg，2001，72:1271-1276.

［5］Flahiff CM，Nelson CL，Gruenwald JM，et al.A biomechanical evaluation of an intramedullary fixa-tion device for intertrochanteric fractures［J］.J Trau-ma，1993，35:23-27.

(收稿日期：2007-07-04 修回日期：2007-09-28)

(編輯：梁明佩)