無創輔助通氣治療ＣＯＰＤ急性加重期的臨床觀察

【關鍵詞】 無創輔助通氣；慢性阻塞性肺疾??；加重期；呼吸衰竭

文章編號：1003-1383(2007)06-0744-02中圖分類號：R 563.8文獻標識碼：B

目前無創輔助通氣（NIPPV）已成為呼吸衰竭的一線有效治療方法［1］。其操作簡單，無創傷性，痛苦少等優點，易被患者和家屬接受。我科自2005年10月起應用經鼻（面）罩雙水平氣道正壓（BiPAP）通氣，治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期的患者，效果滿意，現將護理過程報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組29例患者為2005年10月至2007年6月我院呼吸內科的住院病人，均符合中華醫學會呼吸分會COPD并發呼吸衰竭的診斷標準［2］。其中男24例，女5例。平均年齡（61.0±9.7）歲，病程6～31年。入選標準：①有COPD病史；②血氣分析動脈血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)＞50 mmHg，且神志清楚；③氣道通暢，分泌物不多或有排痰能力者；④無戴鼻(面)罩的禁忌證。

2.方法 采用BiPAP呼吸機通氣，患者取半臥位或坐位，選擇合適的鼻(面)罩，調節呼吸機模式及參數，選用自主呼吸/定時模式（S/T）。在為患者戴機之前調節好吸、呼氣壓力、氧濃度、呼吸頻率等各項參數，呼吸頻率16~18次/分，預設低于病人自主呼吸頻率，以助病人觸發同步呼吸，逐步調整增加到醫囑預設的頻率。通氣壓力參數從低水平開始，因人而異，呼氣正壓為4~5 cmH2O，而吸氣正壓(IPAP)從4~6 cm H2O開始， 本組有2例病人特別敏感，從2 cmH2O起才不覺憋悶感。適應后每15~20 min，以每次1~2 cmH2O作者簡介：譚耀坤（1962-），女（壯族），廣西田東縣人，副主任護師。逐漸增加，直至符合醫囑設定的參數。本組病人吸氣正壓為16～20 cmH2O，氧濃度為30%～40%，每天治療兩次，每次4～6小時。使用心電監護儀連續監測心率、心律、呼吸、血氧飽和度的變化，記錄病人上機前、上機3天后血氣分析和SaO2指標。

3.統計學處理 計量資料的比較采用t檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

結果

29例患者使用無創通氣均配合良好，全部好轉。無創通氣3～12天，平均5天；平均住院日數17.25天。通氣后PaO2、SaO2、pH有明顯改善，PaCO2明顯降低。見表1。

討論

1.應用NIPPV治療COPD急性加重期患者的護理中我們體會到，無創通氣需要病人的合作；首次使用時，向病人及家屬詳細說明無創通氣的目的、重要性、安全性和需要配合的要領。指導病人配合呼吸機呼吸；囑病人深而慢有節律地用鼻腹式呼吸。本組29例患者中有11例開始因對呼吸機感到恐懼、對療效產生懷疑而拒絕使用，經耐心說服和示范后，所有的病人均能按要求完成治療，并取得良好療效。NIPPV治療前做好病人的準備，協助病人排空大小便，排盡氣道分泌物，指導病人學會簡單的非語言溝通的方法，為病人準備紙、筆等以便溝通，并加強生活護理，盡可能滿足病人的生理需要。

2.選擇合適的鼻(面)罩，并正確使用，以避免刺激、損傷面部的皮膚。使用前告知病人在使用過程中不可隨意轉動頭部，以免影響潮氣量和吸氣壓力。呼吸機管道、鼻(面)罩專人專用，并認真做好管道的清洗與消毒，防止交叉感染。本組29例病人均無院內交叉感染的發生。

3.保持呼吸道通暢，是保證無創通氣取得成功的保證。協助病人取舒適體位，頭稍后傾，頭、頸、肩在同一平面上，以打開氣道，防止頸部下垂使呼吸道受壓狹窄而影響氣流通過。不上機時，鼓勵病人多飲水，指導病人有效排痰，翻身扣背，霧化吸入。上機時，病人感到口干不適，也可摘下面罩來飲水，并注意氣道濕化，需要霧化時，將一次性氧氣驅動的霧化吸入器用螺旋管與呼吸機遠端管道連接，利用射流原理使霧化液形成霧滴隨呼吸進入終末支氣管及肺泡，以稀釋分泌物，解除氣道痙攣，減少分泌物潴留。若氣道有分泌物可取下鼻(面)罩，暫停呼吸機;讓病人排痰，病人無力咳嗽時可電動吸痰。本組有13例使用電動吸痰，16例病人能在護士的指導和協助下將痰咳出，從而保證了氣道的通暢。

4.NIPPV治療過程中加強巡視，密切觀察治療反應和及時處理治療中出現的問題至關重要。隨時注意心電監護儀上的心率、心律、呼吸、血氧飽和度的變化。觀察神志、皮膚色澤有無改變；患者的自主呼吸頻率與呼吸機所設定的頻率是否同步，如病人躁動不安，呼吸困難，SpO2下降，心率加快，血壓下降等應立刻檢查參數設置、氣道是否通暢及給氧的濃度是否合適。本組病人中有3例年齡大于70歲的患者在上機后1 h內出現血壓下降的現象，通過分析認為通氣量可能偏大，影響胸腔生理壓力，經與醫生聯系后調低通氣量，血壓很快回升。如病人安靜，皮膚顏色由紫紺轉為紅潤，尿量進行性增加則表明缺氧和二氧化碳潴留有所改善，通氣治療有效，自主呼吸與機器同步。本組所有病人通過耐心的解釋和護理都能很快與呼吸機同步。

COPD急性加重期并發呼吸衰竭的早期，痰液引流并不十分突出，而呼吸肌疲勞是導致呼吸衰竭的主要原因［3］。BiPAP呼吸機為無創性雙水平氣道正壓呼吸機，它的通氣方式為壓力支持和呼吸末正壓（PSV+PEEP），即在吸氣時給予（PSV）以克服了氣道的高阻力，減少呼吸功消耗，增加通氣量，改善呼吸肌疲勞，降低組織耗氧和二氧化碳的產生。呼氣時通過提供較低的呼吸末正壓，防止患者用力呼氣導致氣道提前陷閉，改善通氣功能、增加潮氣量。即使氣道有痰，病人神志清醒，拆除鼻(面)罩也方便處理，是一種安全有效的療法。又由于較多應用PSV和間斷停用呼吸機，可保持呼吸肌充分休息的基礎上防止呼吸肌廢用性萎縮、也避免了氣管插管及插管機械通氣引起的并發癥。無創通氣已廣泛用于呼吸衰竭的臨床治療，特別在COPD呼吸衰竭急性加重期的治療?？傊?，作為護理人員必須熟悉呼吸機的操作技術，做好病人心理護理，密切觀察，及時處理治療過程中出現的問題，才能保證治

療的有效性，減少無創通氣并發癥的發生。

參考文獻

［1］王蓉美，張 波，王 東，等.無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭療效的影響因素分析［J］.中國呼吸與危重監護雜志，2006，5：19-21.

［2］中華醫學會呼吸病分會.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華結核和呼吸雜志，2002，25（8）：453-460.

［3］Plan PK，Elliatt MW. Noninvasive ventilation in acute exacerbations of COPD［J］.QJ Med，1998，91:657-660.

(收稿日期：2007-08-22 修回日期：2007-11-06)

(編輯：潘明志)