鈥激光聯合膽道鏡在治療難取性膽道殘余結石中的價值

【摘要】 目的 探討鈥激光聯合膽道鏡在治療難取性膽管結石中的價值。

方法 將74例難取性膽道殘余結石患者分為兩組，對照組36例以膽道鏡取石，觀察組38例以膽道鏡聯合鈥激光取石。結果 治療組的結石取盡率顯著高于對照組（P＜0.01），平均手術時間、平均手術次數、平均住院時間、平均住院費用等顯著少于或短于對照組（P均＜0.01）。兩組病人均無嚴重并發癥。結論 膽道鏡聯合鈥激光是治療肝內外膽管結石的一種經濟、安全、有效的方法。

【關鍵詞】 難取性膽道殘余結石；鈥激光；纖維膽道鏡

文章編號：1003-1383(2007)06-0648-02中圖分類號：R 657.42文獻標識碼：A

肝內膽管結石的治療原則和目的是取盡結石、解除狹窄、去除病灶、膽流通暢和防止感染［1］。但由于肝內結石常分布廣泛，單純手術做肝葉切除及膽管切開取石，創傷大，出血多，往往不能取凈散在或深部的結石，導致術后殘余結石率高。膽道鏡技術的發展開辟了治療肝內膽管結石較理想的途徑。但對于直徑>1.5 cm的結石，或嵌頓性以及鑄型結石，單純內鏡下取石很難成功，常須碎石治療。目前臨床上常用的碎石方式有超聲碎石、液電碎石、等離子碎石及機械碎石等［2］，但效率低，時間長，臨床應用均有其局限性［3］。鈥激光的使用為肝內膽管結石的治療提供了一種理想的手術方法。我院自2005年以來，開展了膽道鏡聯合鈥激光治療膽道結石的手術方式，與以往的單純膽道鏡取石術比較，效果滿意，現報告如下。

資料與方法

1.臨床資料 將2005年1月至2007年1月住院的38例難取性膽道殘余結石病人作為為觀察組，取2003年1月至2005年6月住院的36例難取性膽道殘余結石病人作為對照組。觀察組男性18例，女性20例，年齡27~78歲，平均年齡48.5歲，其中肝左葉結石16例，右葉結石10例，左右肝管結石12例。對照組男性15例，女性21例，年齡23~77歲，平均年齡46歲，其中肝左葉結石16例，右葉結石9例，左右肝管結石11例。兩組患者年齡、性別、結石分布無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。全部病例均系膽總管切開取石、T管引流術后。所有病例術前均經Ｂ超、MRCP或經Ｔ管膽道造影檢查，證實為難取性結石，即具備以下標準：①結石直徑>1.5 cm；②影像學檢查發現結石嵌頓，與膽管周圍無明顯間隙；③影像學檢查提示結石呈條索狀排列。

2.設備及器械 OlympusCHFT20型膽道鏡及其電視監視系統;激光器(holmium:YAGLaser，美國Coherent公司，波長2.1 nm，最大平均輸出功率100 W，脈沖峰值功率6 kW，光導纖維直徑400 μm)；取石網籃。

3.取石方法 常規消毒，拔除T管，經T管竇道置入膽道鏡，進一步明確結石的性質及分布。先常規將容易取出的結石用取石籃取出。對于難取性結石，對照組采用取石籃套取、逆向水流沖洗、活檢鉗鉗夾并松動或逐步鉗夾粉碎結石等方法取石。觀察組采取將激光器光導纖維經膽道鏡器械孔置入膽道，光纖頭超出膽道鏡1.5 cm，光纖頭對準殘石中心行接觸照射，輸出功率10 W，脈沖能量1.5 J/P(焦耳/脈沖)，脈沖率10 P/s(脈沖/秒)，根據術中情況調整參數，碎石后結石由取石籃取出或由膽總管下段沖出。取石完畢后視具體情況重新置入18~22號T管，并抗感染治療2~3天。拔管前常規夾管并復查Ｂ超及經Ｔ管膽道造影檢查了解有無殘余結石。

4.觀察指標 兩組結石取盡率、平均手術時間、平均手術次數、平均住院時間等。

5.統計學處理 計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

結果

觀察組中31例殘余結石完全取盡，結石取盡率81.6％。觀察組病人近期均無膽漏、感染、竇道破裂、膽道出血等并發癥。對照組僅14例取盡結石，結石取盡率38.9％。對照組5例病人出現感染，表現為畏寒、發熱，白細胞及中性粒細胞比例升高，1例病人出現膽道出血，經對癥治療后均好轉。術后12個月進行隨訪，兩組均無膽管炎、膽管狹窄、肝功能異常等遠期并發癥。但兩組在結石取盡率、平均手術時間、平均手術次數、平均住院時間的比較有顯著性差異（P均<0.01），觀察組的療效顯著優于對照組。見表1。

討論

膽道結石是一種常見病，雖然治療方式多種多樣，但都需要面對膽道殘石這一難題。纖維膽道鏡的發明，使人們能夠以內鏡的方式在膽管的管腔內處理結石，為膽道殘石的處理開辟了一個嶄新的局面。膽道鏡取石術直觀、微創的優勢至今尚無其它儀器可以替代，但它面臨難取性結石時也存在著結石取盡率低下的不足，究其原因主要是因為膽道鏡在面對肝內膽管的嵌頓結石和巨大結石時取石手段單一［4］。肝內膽管結石過大甚至填滿整個肝管形成鑄型結石，使得取石網籃不能通過，有時雖能通過，但網籃被結石擠在一側，難以張開套住結石，有時1~2根取石網的鋼絲只能帶住結石的一部分，常易使結石滑脫；而活檢鉗取石也常因結石直徑大于鉗子口徑或光滑、質硬而失敗。最危險的是由于套取的結石過大而導致膽道、竇道損傷。對照組出現膽道出血（1例）以及膽道感染（5例），分析原因為：①結石過大，在取出結石的過程中損傷膽管導致出血。②反復以工具取石導致膽道黏膜損傷，加上逆向水流沖洗導致膽管內膽汁經肝血竇逆流，出現一過性菌血癥。

近幾年，脈沖式固體激光－鈥激光（Ho:YAG）作為一種很有潛力的新型激光，已應用于臨床各科疾病的治療。鈥激光的發射時間為0.25 ms，遠小于組織的熱傳導時間，其組織穿透深度<0.5 mm［5］，這就決定了鈥激光具有損傷帶寬度小的特點。其碎石有以下特點：①穿透深度淺，碎石過程無電流產生，釋放熱量極少。鈥激光的組織穿透度<0.5 mm，確保在碎石過程中不發生空腔臟器穿孔。②鈥激光為高能脈沖式固體激光，脈沖持續時間遠遠小于組織的熱傳導時間，在如此短的瞬間激光其峰值功率高達10 W，足以粉碎各種成分的結石。③軟光纖傳輸，柔軟的細光纖可通過內窺鏡操作腔道直抵結石部位，創傷輕、痛苦小、恢復快。④具有切割、汽化及電凝等功能等。

膽道鏡聯合鈥激光取石，可通過膽道鏡的操作通道將光纖引導至結石部位，將難取性結石粉碎后取出，既保留了膽道鏡處理結石直觀、微創的特點，又能充分發揮鈥激光碎石安全、有效、快速的優勢。并能夠將二者的優勢有機的結合起來。通過研究我們發現，鈥激光光纖質硬且脆，轉彎只能為鈍角，故成角較大的膽管無法到達。觀察組有7例結石未能取凈是因為其結石分布于Ⅲ級以上膽管。盡管如此，膽道鏡聯合鈥激光與既往單純的膽道鏡取石相比較仍具有安全、快速、取凈率高、并發癥少等優點。為微創治療膽管結石開辟了新途徑。通過實踐我們認為：凡是結石直徑超過竇道直徑，有潛在導致竇道與膽道損傷危險的病人，不論結石是否難取，都有鈥激光碎石的適應證。

參考文獻

［1］石景森，王炳煌.肝內膽管結石［A］.見:石景森主編.外科黃疸疾病診斷治療學［M］.北京：人民軍醫出版社，2003，258-265.

［2］馮秋實，張寶善，魏九九，等.疑難肝內結石的膽鏡治療［J］.中華肝膽外科雜志，2000，6(3):168-169.

［3］張景明，馮秋實.纖維膽道鏡治療膽管殘余結石的臨床應用［J］.中國內鏡雜志，2001，7(6):59-60.

［4］YIPKH，LEEF，TAMPC，et al.HolmiumLaserlithotripsyforureteralcalculi:Anout -patientprocedure［J］.JEndourol，1998，12:241-246.

(收稿日期：2007-07-03 編輯：梁明佩）

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