動力髁螺絲釘治療老年不穩定性股骨粗隆間骨折

【關鍵詞】 股骨粗隆間骨折；動力髁螺絲釘；老年人

文章編號：1003-1383(2007)06-0690-02中圖分類號：R 681.8文獻標識碼：B

隨著人口老齡化的進展，老年股骨粗隆間骨折的發病率逐年上升。由于老年患者多數并有高血壓、冠心病、糖尿病等疾病或潛在的內科系統疾病，非手術治療臥床時間長，并發癥多，病死率高。采用切開復位內固定治療，可以迅速恢復肢體功能，減少全身并發癥。我院自2003年3月~2006年12月采用動力髁螺絲釘（DCS）治療老年不穩定股骨粗隆間骨折32例，取得良好效果。報告如下。

資料與方法

1. 一般資料 本組32例，男21例，女11例。年齡59~84歲（平均72歲）。受傷至手術時間3~10 d，平均5.5天。受傷原因：行走跌倒20例，車禍9例，無明顯外傷者3例。32例均有不同程度的骨質疏松。按Evans分型：Ⅲ型7例，Ⅳ型14例，Ⅴ型8例，逆轉子間骨折3例。伴其他疾病20例：其中冠心病3例，高血壓病15例，肺氣腫1例，腦血栓后遺癥4例，合并其他外傷2例，糖尿病11例，老年慢性支氣管炎6例。

2.治療方法 患者入院后給予脛骨結節骨牽引或皮牽引，內科醫師協助下積極治療合并癥，在術前充分準備的條件下，于傷后3~10 d行手術治療。采用硬膜外麻或氣管內插管全麻，患者仰臥位，患側臀部墊高約20°，髖外側直切口，暴露股骨大轉子頂點及下方外側，顯露骨折線，恢復頸干角，保持下肢力線，有大轉子骨折的將其復位，用復位鉗或克氏針固定，股骨頸下方穿入細克氏針來判斷前傾角，在大轉子尖或其下1~2 cm及大轉子外側突出的前中1/3交界處鉆入導針，C型臂X線機透視導針位置良好，測量長度，三聯擴孔器經導針擴孔，攻絲后擰入DCS頸釘，使其鋼板緊貼外側股骨干皮質，小粗隆有骨折的將其復位并經鋼板固定或鋼絲牽拉復位固定，上好其他螺釘，擰緊髁螺釘端螺帽，完成加壓。術后常規應用抗生素3～5 d。鼓勵病人深呼吸以利排痰，嚴重骨質疏松患者同時給予骨質疏松藥物治療。術后3 d使用CPM被動活動髖關節，第3周鼓勵在家人陪護下扶雙拐下床活動，但嚴禁患肢負重，8~10 周根據X線骨折愈合情況開始部分負重。

結果

本組病例均得到9~16個月(平均11個月)的隨訪。除1例術后并發肺氣腫死亡外，骨折全部愈合，愈合時間為4~5.6個月，平均4.6個月。髖內翻畸形1例，髖關節疼痛2例，無股骨干骨折、大轉子繼發骨折等并發癥。術后隨訪根據患者有無疼痛、能否獨立行走、髖關節活動及跛行等綜合評價［1］，優24例，良4例，可2例，差1例，優良率為90.3%（28/31）。

討論

DHS是目前治療股骨粗隆間骨折應用最廣泛的標準手術方法［2］，它使用了較高強度套筒鋼板聯接結構，結構穩定，具有動力性與靜力性加壓作用的特點。同時還具有操作簡便、準確、用時少、創傷小等優點。但是在不穩定性股骨粗隆間骨折中，由于轉子外側骨質缺乏連續性，近端拉力螺釘無法使骨折遠、近端形成有效加壓，反而容易造成近端骨折塊向下方移位。特別是對于逆轉子間骨折及骨折線在大轉子下2~3.5 cm的粗隆間骨折，因DHS頸釘無合適的入釘點，而存在明顯的缺點，而DCS的頸釘入釘點的位置較高，近折端有兩枚螺釘固定，固定較DHS牢固，能有效防止髖屈伸時的旋轉移位，避免內固定松動。可作為DHS內固定的一個補充，尤其適用于逆轉子間骨折［3］。

DCS是釘板結合，根據骨折的具體情況可以正確選擇近端拉力螺釘（頸釘）入釘點，手術操作方便，鋼板易與股骨干軸線相一致，便于復位，使骨折間加壓，增加骨折的穩定性。DCS頸釘與鋼板的角度為95°，為使鋼板與股骨干緊貼，牢固，頸釘的角度應盡量與股骨縱軸線成95°，選擇相對短的頸釘，尤其是對于骨質疏松者，更應注意頸釘的長度［4］。應特別強調DCS頸釘置入的位置和深度，對移位的小轉子應予以復位，并使第二枚螺釘穿過小轉子骨皮質，才能最有效地控制骨折近端，使固定牢固。骨折端不宜過度加壓，以免股骨頸變短，使臀中肌力臂縮短，髖關節外展乏力。鋼板和股骨外側貼附后，助手維持牽引復位，轉子部近端后側要用器械托起，臨時用持骨器將鋼板和股骨固定，防止第二枚螺釘擰入小轉子前近折端下沉，導致向前、后成角畸形的出現。為避免股骨頭缺血性壞死，對于股骨近端冠狀面的骨折，僅復位主要骨折塊，恢復股骨近端內側皮質的連續性，不宜過多暴露，以減少對股骨近端血供的破壞和手術創傷。

DCS屬于偏心固定，內側皮質缺損產生的內翻應力會集中于外側的鋼板上，引起螺釘切割股骨頭、螺釘松動、釘板交界處斷裂或髖內翻等并發癥。只有骨缺損被修復，骨結構完整性得到基本恢復，內固定才能獲得最大的穩定性［5］，才能夠有效的防止并發癥的發生。因此，小粗隆盡量解剖復位及牢固固定，如復位困難者，應一期取自體髂骨植骨，恢復內側皮質的連續性。對于骨質疏松者絞刀要慢性推進，盡量將通道周圍骨質擠向四周，增加頸釘固定強度，必要時在置入頸釘前注入骨水泥來彌補把持力不定［6］。術后盡早活動，但不能過早負重，任何堅強的內固定都不能代替骨性愈合，內固定失效和髖內翻發生的共同原因均為過早負重。因此，系統正確的術后康復鍛煉是預防術后髖內翻的關鍵。但下地時間和負重程度應根據患者的體質、骨折類型、移位程度、骨質疏松程度以及內固定的質量來決定。對于老年人不應過分強調早期下地活動，特別對合并嚴重骨質疏松患者，早期應在床上進行主動和被動功能鍛煉。

參考文獻

［1］羅從風，朱 越，王 磊，等.459例動力髖螺釘治療股骨轉子周圍骨折結果分析［J］.中華創傷骨科雜志，2002，4:188-191.

［2］尹成忠，蔡賢華，任 鍵，等.DHS治療股骨轉子間不穩定骨折的療效評價［J］.骨與關節損傷雜志，2003，18(4):275.

［3］謝瑞卿，張紹安，徐向峰，等.不穩定性股骨轉子間骨折治療分析［J］.骨與關節損傷雜志，2004，19(7):484.

［4］陸 勇.動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折失敗原因分析［J］.骨與關節損傷雜志，2003，18(11):730.

［5］王建輝，劉長貴，劉瑞波.PFN和DHS治療股骨轉子間骨折的生物力學研究及臨床療效觀察［J］.骨與關節損傷雜志，2004，19(11)：739-741.

［6］蔡 訓，譚國華，陳 虹，等.DHS固定治療高齡股骨粗隆間骨折［J］.中國骨與關節損傷雜志，2006，21（3）：221-222.

(收稿日期：2007-08-10 修回日期：2007-11-06)

(編輯：梁明佩)