醫(yī)改要走市場(chǎng)之路

“看病難”和“看病貴”并不是市場(chǎng)化改革之過。因?yàn)槭袌?chǎng)化的特征是民營化、自愿合約、公平競爭加適度的監(jiān)管。但在我國的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)。我們卻幾乎找不到。我們能夠輕而易舉看到的卻是，公立醫(yī)院背離其公益性質(zhì)。而侵害患者利益。

我國醫(yī)療服務(wù)的“市場(chǎng)化”，其實(shí)就是說把公立醫(yī)院出售給了私人，變成民營的營利性或非營利性醫(yī)院，目前我國90％的醫(yī)療服務(wù)提供者依然是政府所有的。如果要把看病難和看病貴歸罪于“市場(chǎng)化”，那也主要發(fā)生在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

“看病難”和“看病貴”并不是市場(chǎng)化改革之過。因?yàn)槭袌?chǎng)化的特征是民營化、自愿合約、公平競爭加適度的監(jiān)管，但在我國的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)我們卻幾乎找不到。我們能夠輕而易舉看到的卻是，公立醫(yī)院背離其公益性質(zhì)，而侵害患者利益。

這種現(xiàn)象從80年代中后期就逐漸開始出現(xiàn)了。當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿足不了民眾日益增長的健康需求時(shí)，政府既沒有及時(shí)地引入民間資本投資醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，也沒有增加對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)貼，而是鼓勵(lì)醫(yī)院自己創(chuàng)收，并出臺(tái)以藥養(yǎng)醫(yī)的政策。長期以來，各地出現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療體系解體、放棄社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的整合和建立，而是錦上添花地?cái)U(kuò)張城市中心醫(yī)院等現(xiàn)象。

在過去醫(yī)療改革中，醫(yī)療保險(xiǎn)制度沒有充分建立起來，我們對(duì)市場(chǎng)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的失靈所帶來的嚴(yán)重后果認(rèn)識(shí)是不足的。比如從投入來說，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)最重要的投入品是醫(yī)生和護(hù)士的服務(wù)，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的勞動(dòng)力市場(chǎng)現(xiàn)在有沒有?完全沒有。醫(yī)生和護(hù)士的報(bào)酬水平是否由勞動(dòng)力市場(chǎng)決定?多大程度由勞動(dòng)力市場(chǎng)決定?基本上不是。從產(chǎn)出的方面來說，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格能不能夠調(diào)整醫(yī)療行業(yè)的資源配置?根本不能調(diào)整。大家知道醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格現(xiàn)在是政府人為壓低的，這是現(xiàn)在出現(xiàn)問題的一個(gè)重要原因，根本不是市場(chǎng)價(jià)格。藥品確實(shí)有市場(chǎng)了，醫(yī)療器械有市場(chǎng)了，但是這個(gè)市場(chǎng)是一個(gè)黑市場(chǎng)，是一個(gè)沒有監(jiān)管的市場(chǎng)，比如送紅包、宰客，是完全沒有監(jiān)管的市場(chǎng)。在這種情況下，說醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是市場(chǎng)機(jī)制在配置資源，我認(rèn)為恐怕和事實(shí)有很大的差距。所以，我覺得真正的問題，整個(gè)問題的根源，比如醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格為什么不能提高到真實(shí)的價(jià)格，醫(yī)藥為什么分不開?如果追根溯源，我認(rèn)為是由于付費(fèi)機(jī)制沒有建立，即醫(yī)療保險(xiǎn)制度沒有建立，財(cái)政對(duì)低收入階層的補(bǔ)貼機(jī)制沒有建立。所以，不僅窮人看不起病，富人也可以看不起病。因?yàn)槿绻麤]有風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，多有錢的富人也不敢說什么病都看得起，比如得一個(gè)需要花100萬元錢的病，可能也看不起。所以真正的根源是政府沒有承擔(dān)起應(yīng)該付費(fèi)的責(zé)任，沒有建立一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度，這個(gè)事情在任何國家都是由政府來做的。所以，問題的實(shí)質(zhì)不是過多使用了一般市場(chǎng)化機(jī)制，而是因?yàn)檎穆毮軟]有到位。這兩種說法對(duì)于整個(gè)改革的討論、下一步改革的方向，會(huì)有不同的影響。

另外，醫(yī)務(wù)人員的待遇問題也只有通過市場(chǎng)化才能解決。現(xiàn)在醫(yī)生收“紅包”，人們往往歸結(jié)為醫(yī)生道德的問題，其實(shí)這是激勵(lì)機(jī)制出了問題。我們?cè)趺慈ソ鉀Q這些問題?如果不解決，醫(yī)生的合法收入不讓增加，結(jié)果就變成一些“紅包”，一旦收“紅包”以后，道德底線自然就沒有了，道德底線沒有之后，引起很多老百姓的不滿。現(xiàn)在醫(yī)生、護(hù)士、藥品這個(gè)市場(chǎng)，應(yīng)該按照市場(chǎng)的機(jī)制去配置它，這樣的話，很多關(guān)系就理順了，服務(wù)態(tài)度自然就好了。我舉一個(gè)例子，我父親看白內(nèi)障，到市醫(yī)院檢查以后需要住院，手術(shù)費(fèi)是幾百塊錢，但大概一個(gè)半月后才能動(dòng)手術(shù)，算下來住院費(fèi)用需要四五千塊錢。我們到一家私立醫(yī)院去，費(fèi)用有三千五、四千五，還有八千的，看自己要哪種，手術(shù)50分鐘就完成，之后就可以回家，過一個(gè)星期來復(fù)查就可以了。這樣看起來手術(shù)費(fèi)用高，實(shí)際上并不高。政府如果有能力，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)蓋幾個(gè)大醫(yī)院都可以，但沒有資格不讓私人蓋醫(yī)院。把“看病難、看病貴”說成完全是市場(chǎng)化造成的論斷是不對(duì)的。

醫(yī)療市場(chǎng)本來從歷史上來講，有價(jià)格差異或者價(jià)格歧視性，這是非常重要的。如果我們現(xiàn)在搞一個(gè)統(tǒng)一的價(jià)格，這是不會(huì)成功也是不現(xiàn)實(shí)的。三甲醫(yī)院是天天人頭攢動(dòng)，但三甲以下的醫(yī)院沒有多少人去，空空蕩蕩，醫(yī)生護(hù)士坐在那兒，一天都進(jìn)不了幾個(gè)病人，一進(jìn)來就是過度服務(wù)，因?yàn)樗麄兒茈y抓住人。如果不把這些不同的醫(yī)院劃分開，不同醫(yī)院按照不同標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，像現(xiàn)在得一個(gè)感冒之類的小病，大家都要跑到很好的大醫(yī)院看，資源配置肯定不會(huì)合理。

解決“看病難，看病貴”問題的突破口，是在基層醫(yī)療體系的改革上。積極探索公私合作制，是完善市場(chǎng)化改革和合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源的一個(gè)可行選擇。私立醫(yī)院還有一個(gè)好處，如果私立醫(yī)院很高檔的話，收費(fèi)就會(huì)很高，這樣富人就會(huì)被吸引到那里去，剩下的公立醫(yī)療設(shè)施就可以更好地為低收入階層服務(wù)。現(xiàn)在的情況既對(duì)富人不利，對(duì)窮人也不利。政府舍不得讓富人多付費(fèi)，最后是損害了窮人。醫(yī)療市場(chǎng)放開私立的醫(yī)院進(jìn)入，這樣，許多問題就慢慢解決了。現(xiàn)在醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的學(xué)生很難找工作，一方面我們說醫(yī)院收費(fèi)高、服務(wù)差，另一方面就是許多醫(yī)療資源閑置，什么原因?對(duì)于這些問題怎么去解決?我想重要的是放開市場(chǎng)準(zhǔn)入。

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是一個(gè)兼有公共物品和私人物品性質(zhì)的混合行業(yè)，如果政府有義務(wù)提供公共醫(yī)療服務(wù)和普遍服務(wù)，那么政府同樣無需直接全部舉辦并供養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，理論上它完全可以通過向私人部門(營利的或非營利的)采購和提供補(bǔ)貼，更有效率地實(shí)現(xiàn)其公共義務(wù)。例如，在供給方，政府在鼓勵(lì)私人進(jìn)入醫(yī)療資源不足的區(qū)域的同時(shí)，還應(yīng)該將現(xiàn)有的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過出售、股份化、委托管理等公私合作形式發(fā)揮私人資本的作用。尤其在社區(qū)醫(yī)療門診這一塊，更應(yīng)該像發(fā)達(dá)國家那樣，建立以個(gè)體全科診所為主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，政府最終只擁有私人資本不愿進(jìn)入或不合適進(jìn)入的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)(如疾病控制中心、平民醫(yī)院等)。在需求方，政府可以比照國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，通過稅收主要承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)和高風(fēng)險(xiǎn)貧困人群的醫(yī)療救助，而基本醫(yī)療服務(wù)以上的醫(yī)療籌資則可以由數(shù)量有限的民間的競爭性醫(yī)療保險(xiǎn)組織，按行業(yè)和分地區(qū)建立居民互濟(jì)網(wǎng)絡(luò)。這樣既可更快地?cái)U(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，能夠通過民間保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有效率的競爭，帶動(dòng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的競爭，從而逐步實(shí)現(xiàn)有管理的醫(yī)療保健服務(wù)市場(chǎng)。