結(jié)核性腦膜炎并發(fā)腦動(dòng)脈炎性腦梗死的臨床分析

摘要：目的 探討結(jié)核性腦膜炎并發(fā)腦動(dòng)脈炎性腦梗死的臨床特點(diǎn)，提高診斷率及治愈率，減少后遺癥。方法回顧性分析我院2004年1月～2006年12月結(jié)核性腦膜炎并發(fā)腦動(dòng)脈炎性腦梗死20例的臨床與CT資料，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論。結(jié)果 CT特點(diǎn)：多發(fā)性腦梗死60％，兩側(cè)大腦同時(shí)梗死20％；腔隙性梗死55％，大面積梗死20％；基底核區(qū)梗死55％，其中兩側(cè)基底核區(qū)同時(shí)梗死3Q％。結(jié)論 結(jié)核性腦膜炎并發(fā)腦動(dòng)脈炎性腦梗死病情重，后遺癥及病死率高。梗死部位廣泛，尤多見于多發(fā)性腦梗死及基底核區(qū)腦梗死。

關(guān)鍵詞：結(jié)核性腦膜炎；腦動(dòng)脈炎；腦梗死

中國分類號：R529．3 R255．2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1672—134912007)06－0532—01

1臨床資料

1.1一般資料 我院2004年1月－2006年12月共收治結(jié)核性腦膜炎病人136例，其中20例(14．796)被診斷合并有結(jié)核性腦動(dòng)脈炎性腦梗死，男9例，女11例；年齡(16～61)歲，平均33．5歲；發(fā)病至正規(guī)治療時(shí)間了3d至6個(gè)月，平均29 d；既往有結(jié)核病史8例(肺結(jié)核6例，頸淋巴結(jié)核1例，腸結(jié)核1例)，此次發(fā)病后新診斷合并有結(jié)核性胸膜炎2例，肺結(jié)核5例，其中血行播散性肺結(jié)核3例。20例均排除有糖尿病、高血脂、高血壓及心臟病等病史，均在診斷結(jié)核性腦膜炎基礎(chǔ)上行頭顱CT發(fā)現(xiàn)有梗死灶形成，結(jié)核性腦膜炎診斷則依據(jù)病史、癥狀、體征、腦脊液檢查、胸片、頭顱CT等綜合判定。

1．2臨床表現(xiàn) 20例中，頭痛19例，發(fā)熱18例，意識障礙12例，嘔吐12例，結(jié)核毒性癥狀12例，腦膜刺激征20例，錐體束征15例，偏癱10例，雙下肢癱瘓6例，失語3例。腦神經(jīng)麻痹9例(其中動(dòng)眼、滑車神經(jīng)麻痹4例，舌咽、迷走神經(jīng)麻痹1例，聽神經(jīng)麻痹1例，面神經(jīng)麻痹3例)。癲癇5例，眼底水腫16例，眼底出血2例，8例于正規(guī)治療后l周～4周出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、意識障礙加重現(xiàn)象。

1．3頭顱CT 檢查發(fā)現(xiàn)腦梗死病人CT值(3～26)Hu，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化，其中多發(fā)性腦梗死12例(2個(gè)部位以上梗死)，單個(gè)梗死8例；腔隙性梗死11例，大面積梗死4例；單側(cè)大腦梗死6例，雙側(cè)大腦梗死4例。梗死部位：基底核區(qū)11例，其中6例兩側(cè)基底核區(qū)同時(shí)梗死，丘腦1例，側(cè)腦室體部旁2例，顳葉2例，額頂葉1例，額葉2例，枕葉1例。腦積水12例，結(jié)核瘤2例，蛛網(wǎng)膜下隙出血1例，基底池動(dòng)脈邊緣毛糙12例。

1．4治療與預(yù)后 20例予以正規(guī)抗結(jié)核并輔以激素、鞘內(nèi)治療，并活血化瘀等，治愈7例，好轉(zhuǎn)5例，有后遺癥4例，死亡4例。

2討論

結(jié)核性腦膜炎是神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病最常見的類型，是由結(jié)核菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔而引起軟腦膜、蛛網(wǎng)膜進(jìn)而累及腦實(shí)質(zhì)和腦血管的病變。常繼發(fā)于肺、淋巴結(jié)、骨骼、泌尿生殖系統(tǒng)等結(jié)核病，尤以肺為最常見，本組合并肺結(jié)核13例，尤多見于合并急性粟粒性肺結(jié)核。結(jié)核性腦膜炎主要的病理改變有腦膜病變、腦實(shí)質(zhì)病變、結(jié)核性腦動(dòng)脈炎、結(jié)核瘤、腦積水等。結(jié)核性腦膜炎合并腦動(dòng)脈炎性腦梗死各家報(bào)道不一，本組占14．7％，低于21％的文獻(xiàn)報(bào)道，可能與本組結(jié)核性腦膜炎病人就診與正規(guī)治療時(shí)間較早有關(guān)。結(jié)核性腦動(dòng)脈炎早期為急性動(dòng)脈炎，病程越長，則腦血管病變越明顯，發(fā)展為閉塞性腦動(dòng)脈炎而致腦梗死。腦動(dòng)脈炎發(fā)展嚴(yán)重才致梗死或出血，因此結(jié)核性腦膜炎合并腦動(dòng)脈炎實(shí)際發(fā)病率應(yīng)更高，北京兒童醫(yī)院對152例兒童結(jié)核性腦膜炎病理檢查發(fā)現(xiàn)61．2％有腦血管病變，但臨床上對腦動(dòng)脈炎無特異性診斷方法，主要靠臨床CT、磁共振成像(MRI)、顱多普勒超聲(TCD)等診斷，病理診斷最為可靠和準(zhǔn)確。故臨床上如遇年輕人腦卒中，即使不合并結(jié)核性腦膜炎，也應(yīng)注意排除結(jié)核性腦動(dòng)脈炎所致，必要時(shí)應(yīng)做胸片檢查及注意人體其他部位有無結(jié)核病灶，或既往有無結(jié)核病史及結(jié)核密切接觸史等。

本組病例臨床特點(diǎn)有：①病情重，表現(xiàn)多樣：意識障礙12例，錐體束征15例，肢體癱瘓16例，失語3例，腦神經(jīng)麻痹9例癲癇5例，眼底水腫16例，眼底出血2例。②病情易反復(fù)8例。③治愈率和好轉(zhuǎn)率低，低于國內(nèi)綜合報(bào)告的80％～93％，后遺癥及病死率高。

普遍觀點(diǎn)認(rèn)為結(jié)核性腦動(dòng)脈炎引起的腦梗死常見于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)。且結(jié)核性腦動(dòng)脈炎引起的腦梗死，纖細(xì)的腦動(dòng)脈穿支動(dòng)脈最易受侵，因而常見于基底核和內(nèi)囊部位的梗死。本組20例發(fā)現(xiàn)有11內(nèi)囊及基底核區(qū)梗死灶，且6例兩側(cè)基底核區(qū)同時(shí)梗死，與文獻(xiàn)報(bào)道大致相符。

20例腦梗死中有12例為多發(fā)性腦梗死，與有關(guān)資料報(bào)道的15例結(jié)核性腦膜炎病理結(jié)果8例為多發(fā)性梗死大致相符。有報(bào)道32例結(jié)核性腦膜炎病理在大腦大、中、小血管均可見炎性改變，導(dǎo)致管腔狹窄或閉死。Gupta研究的資料表明20例結(jié)核性腦膜炎發(fā)現(xiàn)有10例血管狹窄見于頸內(nèi)動(dòng)脈末端，大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈近端，MRI檢查發(fā)現(xiàn)14例腦梗死中有2例為大面積腦梗死。本組20例也有4例為大面積腦梗死。綜合以上文獻(xiàn)及本組CT資料提示，結(jié)核性腦動(dòng)脈炎的特點(diǎn)是可廣泛累及大腦動(dòng)脈，包括大、中、小血管，并且大部分可累及兩側(cè)大腦血管或多根大腦血管。