４０例老年肺血栓栓塞癥臨床特點分析

摘要：目的 提高對老年肺血栓栓塞癥(PTE)的認識，減少誤診。方法 對40例確診的老年PTE病人的危險因素、臨床表現、輔助檢查、診斷及誤診情況進行分析。結果 老年PTE的危險因素主要是心臟病、惡性腫瘤、下肢靜脈病變及制動。臨床表現以呼吸困難最常見，易發生暈厥10例(25．0％)；而胸膜性胸痛及咯血較少見。絕大多數動脈血氣分析為低氧血癥(占97．5％)，D－二聚體>500μg／L(占100．0％)、螺旋CT肺動脈造影(CTPA)可作為主要診斷手段。老年PTE最常誤診的疾病是冠心病、肺炎、充血性心力衰竭等。老年PTE常合并多種疾病。結論 老年人PTE臨床表現多樣，D－二聚體有篩選急性PTE的價值，CTPA可作為首要診斷方法。老年人PTE常合并多種疾病，應提高診斷意識，減少誤診。

關鍵詞：老年人；肺栓塞；臨床特點

中圖分類號：R563．5 R256．1

文獻標識碼：C

文章編號：1672—1349(2007)06—0544—02

肺血栓栓塞癥以其常見、多發的特點受到人們越來越多的關注。其發病率、病死率隨年齡的增長而上升，且老年人的肺血栓栓塞癥生前診斷僅為三分之一。盡管老年人PTE發病率、病死率、漏診率均較高，但如能正確診斷和及時治療，病死率僅為2％～8％。所以分析老年人PTE的臨床特點，對提高及時正確的診斷率，減少誤診尤顯重要。

1資料與方法

1．1一般資料 選取1999年1月－2006年9月在本院診斷的年齡≥60歲的急性PTE病人40例，其中男29例，女11例，年齡60歲～85歲(69．2歲±6．1歲)。

1.2診斷標準 根據2001年中華醫學會呼吸學分會《肺栓塞的診斷與治療指南》制定的診斷標準，采用3項確診手段：核素肺通氣／灌注掃描、CT肺動脈造影(CTPA)、選擇性肺動脈造影，其中一項陽性即可診斷。

1．3危險因素 下肢深靜脈血栓形成(DVT)、下肢靜脈曲張、靜脈炎24例(60．0％)，超過2周以上臥床10例(25．0％)，惡性腫瘤7例(17．5％)，近期有外科手術史3例(7．5％)，長期吸煙者22例(55．0％)。老年PTE同時伴有的基礎病依次為高血壓病27例(6 7．5％)，冠心病12例(3 0．0％)，糖尿病7例(17．5％)，慢性阻塞性肺疾病(COPD)4例(10．0％)，4例病人除年齡外無明顯危險因素。其中具備1個危險因素的20例(50．0％)，有2個或2個以上危險因素的16例(40．0％)。

1．4臨床表現 本組病人癥狀、體征多樣化，缺乏典型的特異性。其中呼吸困難39例(97．5％)，暈厥10例(除外神經系統病變)(25．0％)，咳嗽、咳痰16例(40．0％)，胸痛6例(15．0％)，咯血4例(10．0％)。有2種癥狀的18例(45．0％)，3種及3種以上癥狀的2例(5．0％)。體征主要有：一側下肢水腫或雙側下肢不對稱水腫21例(52．5％)，呼吸急促4例(10．0％)，心動過速4例(10．0％)，低血壓6例(15．0％)，肺部濕啰音24例(60．0％)，頸靜脈怒張3例(7．5％)，胸腔積液體征8例(20．0％)。

1．5輔助檢查 動脈血氧分壓低于80 mmHg(1mmHg＝0．133 kPa)39例(97．5％)，動脈二氧化碳分壓低于35 mmHg31例(77．5％)；應用酶聯免疫分析方法測定血漿D－二聚體>500μg／L 40例(100．0％)；心電圖SIQⅢTⅢ6例(15．0％)，胸導T波倒置15例(37．5％)，右束支傳導阻滯10例(25．0％)，正常心電圖9例(22．5％)；超聲心動圖：肺動脈高壓24例(60．0％)，右房右室擴大10例(25．0％)。40例病人全部進行CTPA檢查，提示肺動脈段以上充盈缺損或肺栓塞癥36例(90．0％)。核素肺通氣／灌注掃描10例，提示有通氣灌注不匹配的9例(90．0％)，肺動脈造影2例，均發現肺動脈內血栓。

1．6 入院時診斷 PTE12例(30．0％)，疑似PTE8例(20．0％)。本組誤診20例(50．0％)。入院時誤診的疾病是：冠心病8例(20．0％)，肺炎6例(15．0％)，充血性心力衰竭2例(5．0％)，慢性阻塞性肺疾病(COPD)2例(5．0％)，胸膜炎1例(2．5％)，腦血管病1例(2．5％)。

2討論

PTE是嚴重威脅人類健康的疾病之一，是靜脈血栓性疾病最嚴重的并發癥。隨著對肺栓塞重視程度的提高和確診手段的出現和發展，使肺栓塞發生率明顯上升。但仍存在著嚴重的漏診和誤診情況，特別是老年人以其高危因素多、臨床表現多樣而不典型更顯突出。

2．1危險因素 老年本身就是發生PTE的危險因素。因隨年齡增長，心肌梗死、心力衰竭及惡性腫瘤等疾病的發病率明顯增多，致使病人制動及疾病本身導致高凝狀態，使PTE發生率明顯升高。本組40例中有36例(90．0％)具備年齡以外的危險因素，依次為心血管病、下肢靜脈病變、惡性腫瘤，且吸煙也是不能輕視的危險因素，本組有55．0％的病例有重度吸煙史。老年人因肌張力降低和血管的退行性改變使靜脈血流淤滯、血液高凝狀態和靜脈壁損傷，導致靜脈血栓形成。靜脈血栓形成是惡性腫瘤存在的信號，腫瘤侵害組織，激活人體的炎癥反應，腫瘤相關的抗磷脂抗體及化療時中心靜脈插管可誘導凝血酶的合成，從而血栓得以形成。吸煙易促進血管的痙攣及微小血栓的生成。危險因素還包括慢性阻塞性肺疾病及糖尿病等基礎病的存在，使老年人發生PTE更容易。

2．2臨床特點 老年人急性PTE的臨床癥狀和體征多種多樣，最主要的臨床表現是不同程度的呼吸困難，本組占97．5％，其次是咳嗽、咳痰。這與國內外相關報道一致。典型的呼吸困難、咯血、胸痛三聯征在本組中只有2例(5．0％)，其發生率與非老年組比較明顯降低，肺梗死三聯征多提示肺周圍動脈的栓塞，并不提示病情的嚴重。胸膜性胸痛發生率低，可能與老年人胸膜對疼痛的敏感性降低有關。有文獻報道暈厥在老年組發生率為三分之一，本組發生暈厥占25．0％，暈厥發生率高，老年人急性右心室衰竭，影響左心室充盈，使心排血量下降，腦供血減少，肺栓塞加重心臟負荷，導致快速或緩慢心律失常，出現暈厥。臨床多見的體征有：肺部濕啰音、下肢不對稱水腫及胸腔積液，分別是60．0％，52．5％，20．0％。提示應對老年人的臨床特點進行綜合分析，以免將其視為心肺基礎疾病，而不能作出正確的診斷。

2．3對輔助檢查的評價 PTE的篩查和確診檢查很多，普通X胸片的特異性表現不多；心電圖多樣，其表現有典型的SIQⅢTⅢ、胸前導聯T波倒置、右束支傳導阻滯及心動過速的占77．5％，但其也可見于其他疾病，特異性并不高，要結合臨床特點分析心電圖表現，更要注意其動態變化。超聲心動圖主要提示右心室擴大及肺動脈高壓，需要與其他引起相同改變的疾病進行鑒別。本組病例中動脈血氣分析、D－二聚體及CTPA的檢測，其陽性率達97．5％，100．0％，90．0％。血氧分壓<80mmHg的39例，老年病人動脈血氧分壓降低，是一種正常生理蛻變，血氣分析異常是非特異性的；在診斷PTE時，應結合動脈二氧化碳分壓的下降及肺泡動脈氧分壓差來綜合分析。二聚體>500μg／L在本組中占100．0％，但由于老年人合并多種疾病，D－二聚體水平極少正常，主要作為排除PTE的診斷有很好的篩查價值。CTPA有肺動脈的充溢缺損及肺栓塞癥為診斷老年人急性PTE提供了很有價值的依據，臨床應用方便，減少了創傷。對于肺段以下的PTE還要進行肺通氣/灌注掃描診斷。老年人心肺功能下降，選擇性肺動脈造影有風險，臨床上不易推廣，特別是基層醫院技術不嫻熟，設備條件相對簡陋。

2．4誤診分析 本組肺栓塞誤診率高達50．0％。誤診疾病依次為冠心病、肺炎、充血性心力衰竭及COPD、胸膜炎，分別占20．0％，15．0％，5．0％，5．0％及2．5％，與文獻報道相比。冠心病與肺炎在本組研究中占誤診的70．0％，應特別關注。PTE在心血管疾病中發病率僅次于冠心病與高血壓，是常見病，二者的癥狀與心電圖均有重疊現象，很易混清。由于PTE可導致肺組織的缺血或壞死，影像學上會出現楔性陰影，加上放射科醫師或臨床醫師缺乏相應的經驗，故極易被診斷為肺炎。本組研究中的高誤診率，提示基層醫院的醫師對診斷PTE的意識尚存不足，加之老年人PTE臨床表現及輔助檢查的多樣性，診斷缺乏特異性是造成誤診和漏診的主要原因。應提高診斷PTE的意識，要重視與活動相關的呼吸困難、胸悶，特別是同時伴有心率和呼吸頻率增快；重視DVT的體征；仔細觀察心電圖的變化，對有暈厥的病人，應高度懷疑有肺栓塞的可能，以便減少誤診，及早作出正確診斷，降低死亡率。