嗜鉻細(xì)胞瘤臨床功能分級(jí)與術(shù)中、術(shù)后血壓變化的探討

摘要：目的探討嗜鉻細(xì)胞瘤臨床功能分級(jí)在臨床治療及預(yù)后評(píng)估中的指導(dǎo)作用和價(jià)值。方法 我院1990年1月－2006年10月手術(shù)治療72例嗜鉻細(xì)胞瘤病例，根據(jù)術(shù)前臨床癥狀、24h尿兒茶酚胺中去甲腎上腺素、腎上腺素和多巴胺水平將其臨床功能分為4級(jí)。功能0級(jí)12例，未給予擴(kuò)容準(zhǔn)備；功能1級(jí)16例，隨機(jī)雙盲法抽取10例口服酚芐明(5～10)mg／d持續(xù)1周，其余6例為對(duì)照，比較兩者圍手術(shù)期血壓的變化；功能2級(jí)41例，術(shù)前口服酚芐明(30～240)mg／d充分?jǐn)U容4周，應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及微循環(huán)圖像判斷擴(kuò)容效果；功能3級(jí)3例，應(yīng)用酚芐明及相應(yīng)的心肺腦復(fù)蘇措施。全部病例均在全身麻醉下行腫瘤探查切除術(shù)。結(jié)果功能0級(jí)者圍手術(shù)期血壓平穩(wěn)，功能1級(jí)者血壓均有波動(dòng)(<80mmHg)，酚芐明治療組切除腫瘤后血壓波動(dòng)幅度<20 mmHg，對(duì)照者>40 mmHg(P<0．01)，且兩者在切除腫瘤后可以治愈，術(shù)后一般1周內(nèi)血壓恢復(fù)正常；功能2級(jí)和3級(jí)者血壓波動(dòng)幅度>80mmHg，術(shù)后24h內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常，無(wú)并發(fā)癥。75％的病人在1個(gè)月內(nèi)血壓恢復(fù)正常；25％血壓仍增高的病人用一般的降壓藥也可獲得滿意的療效。結(jié)論 根據(jù)嗜鉻細(xì)胞瘤功能分級(jí)可采取不同的術(shù)前準(zhǔn)備，功能0級(jí)無(wú)需擴(kuò)容，功能1級(jí)可口服酚芐明(5～10)mg／d持續(xù)1周，功能2級(jí)必須應(yīng)用酚芐明(30～240)mg／d充分?jǐn)U容4周，功能3級(jí)必須心肺腦復(fù)蘇加充分?jǐn)U容，心、肺、腦功能基本正常后方可手術(shù)。

關(guān)鍵詞：嗜鉻細(xì)胞瘤；功能分級(jí)；高血壓

中圖分類號(hào)：R730．264 R265

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1672—1349(2007)06—0495—02

多數(shù)學(xué)者通常根據(jù)臨床癥狀簡(jiǎn)單地將嗜鉻細(xì)胞瘤分成功能靜止型與功能型，但是嗜鉻細(xì)胞瘤的功能分級(jí)、術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)安全性密切相關(guān)，因此，參考Cheah等的分類(分典型癥、意外瘤、高血壓危象或多器官功能衰竭3類)。現(xiàn)將1990年1月一2006年9月行手術(shù)治療的嗜鉻細(xì)胞瘤72例根據(jù)術(shù)前臨床癥狀、24h尿兒茶酚胺中去甲腎上腺素、腎上腺素和多巴胺指標(biāo)分為4類，分別給予不同的術(shù)前準(zhǔn)備，觀察對(duì)比術(shù)中術(shù)后血壓的變化，分析此種功能分級(jí)和術(shù)前準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)的臨床意義。

1資料與方法

1．1臨床資料 72例病人中，男40例，女32例，根據(jù)臨床表現(xiàn)、間碘芐胍核素掃描、CT與內(nèi)分泌檢查確定診斷。嗜鉻細(xì)胞瘤臨床功能分為4級(jí)，其中功能0級(jí)12例，功能1級(jí)16例，功能2級(jí)41例，功能3級(jí)3例，病史1年～20年，平均8．7年，入院血壓(140～330)／(100～160)mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，平均180／115 mmHg；心率96／min～140／min。具有嗜鉻細(xì)胞瘤癥狀平均10年，1例發(fā)生急性左心衰竭，1例發(fā)生腦出血，1例有高血壓危象病史。72例中單發(fā)腫瘤65例，其中位于腎上腺的68例，位于腎上腺外的4例(頸部1例，胸部1例，盆腔1例，腹主動(dòng)脈旁1例)，多發(fā)腫瘤7例。

指端微循環(huán)圖像：功能0級(jí)正常；功能1級(jí)者大致正常；功能2級(jí)和3級(jí)病例顯示微動(dòng)脈管徑狹窄，管腔顯示不清。

1．2術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)嗜鉻細(xì)胞瘤功能的強(qiáng)弱采取不同的術(shù)前準(zhǔn)備：①功能0級(jí)病例未做擴(kuò)容準(zhǔn)備；②功能1級(jí)病例中采用雙盲法隨機(jī)抽取10例作為功能1級(jí)治療組，給予酚芐明(5～10)mg／d口服，平均持續(xù)1周，血壓維持在100／60 mmHg水平，以不出現(xiàn)心率反應(yīng)性增快、眩暈或頭痛為標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)血壓波動(dòng)<20 mmHg為有效，其余6例設(shè)為功能1級(jí)對(duì)照組；③功能2級(jí)病例均口服酚芐明(30～240)mg／d共4周；心率超過(guò)100／min的病例需口服普萘洛爾(心得安)10 mg／d～30 mg／d治療心動(dòng)過(guò)速，每周檢查指端微循環(huán)圖像1次，以血壓正常、肢端溫暖、體重增加、無(wú)鼻塞等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和微循環(huán)圖像恢復(fù)正常為充分?jǐn)U容的標(biāo)準(zhǔn)，至術(shù)前血壓平均控制為125／80 mmHg；④功能3級(jí)病例入院時(shí)出現(xiàn)急性左心力衰竭者，立即強(qiáng)心治療；腦出血者請(qǐng)腦外科協(xié)助控制出血，預(yù)防和治療顱內(nèi)高壓及腦疝；高血壓危象者立即降壓，監(jiān)測(cè)心肌功能，心肺腦功能基本正常，無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證后方可考慮實(shí)施手術(shù)。

1．3治療方法 所有病例均采取咪唑安定或安定加芬太尼加維庫(kù)溴胺麻醉誘導(dǎo)，在上腔靜脈放置Swan—Ganz漂浮導(dǎo)管檢測(cè)圍手術(shù)期中心靜脈壓，用恩氟烷(安氟醚)、一氧化氮和氧氣維持麻醉，同時(shí)監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈壓，均經(jīng)腹腔或腹膜后行腫瘤探查切除術(shù)。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，以x2檢驗(yàn)分析。統(tǒng)計(jì)軟件采用SAS 11．5軟件包。

2結(jié)果

2．1術(shù)中血壓和中心靜脈壓變化 功能0級(jí)病例圍手術(shù)期未給予血管活性藥物，中心靜脈壓和血壓平穩(wěn)。1級(jí)病例血壓均有不同程度的波動(dòng)，幅度均<80 mmHg，治療組術(shù)中刺激腫瘤時(shí)血壓略升高，平均140，／96 mmHg，切除腫瘤后血壓下降，最低100／65 mmHg，平均114／73 mmHg，波動(dòng)幅度<20mmHG，中心靜脈壓(7～9)cmH2O；對(duì)照組術(shù)中刺激腫瘤時(shí)血壓最高達(dá)180／120mmHG，[(155±24)／(96±15)]mm正電，切除腫瘤后血壓最低至55／25mmHg，[(68±13)／(34±7)]mmHg，波動(dòng)幅度>40mmHg，中心靜脈壓(5～7)cmH2O，需快速輸液和血管活性藥物維持血壓，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01)。功能2級(jí)和功能3級(jí)病例術(shù)中血壓波動(dòng)幅度較大，均大于80 mmHg，最高血壓達(dá)200／150mmHG，平均170／120mmHg，中心靜脈壓(13～15)cmH2O，切除腫瘤后血壓立即下降，最低為30／20mmHg正電，平均60／35mmHg，中心靜脈壓(2～4)cmH2O，給予縮血管藥物及快速輸液維持血壓接近正常。全部病例術(shù)后24h內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常，圍手術(shù)期未出現(xiàn)并發(fā)癥，無(wú)一例死亡，術(shù)后病理檢查證實(shí)腫瘤均為嗜鉻細(xì)胞瘤。

2．2術(shù)后血壓檢測(cè) 功能1級(jí)者術(shù)后1周內(nèi)血壓恢復(fù)正常；功能2級(jí)和3級(jí)者75％的病人在1個(gè)月內(nèi)血壓恢復(fù)正常。

3討論

嗜鉻細(xì)胞瘤是腎上腺髓質(zhì)和腎上腺外交感神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生的腫瘤，典型的癥狀是發(fā)作性高血壓或持續(xù)性高血壓發(fā)作性加重、心悸和大汗，嚴(yán)重的病例以高血壓危象、急性左心衰、腦出血等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，據(jù)統(tǒng)計(jì)占高血壓病因的0．04％，繼發(fā)性高血壓的0．1％。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腎上腺意外瘤的發(fā)現(xiàn)率也呈逐年增高的趨勢(shì)。說(shuō)明嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)復(fù)雜、功能強(qiáng)弱不等。所以，制定符合東方人生理病理特點(diǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)提高嗜鉻細(xì)胞瘤診治水平特別有意義。在20世紀(jì)中期由于對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤認(rèn)識(shí)不足，手術(shù)病死率較高，甚至達(dá)到50％，此后經(jīng)過(guò)摸索，至少應(yīng)用酚芐明2周成為術(shù)前準(zhǔn)備的金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)病死率幾乎降為零。現(xiàn)在許多學(xué)者提出新的擴(kuò)容方法，如應(yīng)根據(jù)病人病情，特別是心臟功能決定準(zhǔn)備時(shí)間；術(shù)前3d僅用壓寧定250mg／d靜脈輸注準(zhǔn)備，也能使病人安全度過(guò)-手術(shù)期；醫(yī)院外用酚芐明準(zhǔn)備(10～14)。還有學(xué)者提出術(shù)前應(yīng)用腎上腺能受體阻滯劑是沒(méi)有必要的，鈣通道阻滯劑同樣有效，手術(shù)也安全。因此，在保證手術(shù)安全的前提下，探討新的治療標(biāo)準(zhǔn)成為趨勢(shì)，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行分類不能準(zhǔn)確反映嗜鉻細(xì)胞瘤的功能差異，例如把無(wú)癥狀者稱作靜止型意外瘤、不典型或無(wú)癥狀等的命名顯示了這種分類缺少量化標(biāo)準(zhǔn)，尿兒荼酚胺和指端微循環(huán)圖像3項(xiàng)指標(biāo)是本分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)。

功能0級(jí)病例圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，說(shuō)明此類病例術(shù)前無(wú)需擴(kuò)容；功能1級(jí)病例術(shù)中血壓都有不同程度的波動(dòng)，但是治療組血壓波動(dòng)幅度小于對(duì)照組，說(shuō)明此類腫瘤在受刺激的情況下仍可引起血流動(dòng)力學(xué)變化，提示具有功能，因而術(shù)前宜口服酚芐明(5～10)ng／d持續(xù)1周較為恰當(dāng)；但本研究中病例樣本數(shù)較少，統(tǒng)計(jì)結(jié)果仍需繼續(xù)驗(yàn)證；功能2級(jí)病例術(shù)前充分?jǐn)U容已成共識(shí)，但是擴(kuò)容充足與否應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)變化和微循環(huán)圖像共同決定，此類病例安全渡過(guò)圍手術(shù)期的結(jié)果也證實(shí)了我院口服酚芐明(30～240)mg／d充分?jǐn)U容4周的正確性。另外，通過(guò)本組病例擴(kuò)容用藥觀察；酚芐明易致心率增快，常需聯(lián)用心得安減慢心率、抗心律失常。文獻(xiàn)報(bào)道壓寧定對(duì)心率無(wú)明顯影響，高劑量時(shí)有抗心律失常的作用。功能3級(jí)病例常以急性并發(fā)癥就診，除急性左心衰、腦出血和高血壓危象等并發(fā)癥外，國(guó)外尚有成人呼吸窘迫綜合征、可逆性腦缺。和多器官功能衰竭的報(bào)道，此類高血壓雖然兇險(xiǎn)，但是應(yīng)用腎上腺素能受體阻滯劑特別有效；而且術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間應(yīng)長(zhǎng)，加用心肌營(yíng)養(yǎng)藥物，直至心肌功能正常化。所以，此類病例的術(shù)前準(zhǔn)備是心肺腦復(fù)蘇加充分?jǐn)U容，心肺腦功能基本正常后方可實(shí)施手術(shù)。本組所有病例圍手術(shù)期未出現(xiàn)并發(fā)癥，病死率為零，而且術(shù)后24 h內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常，說(shuō)明將嗜鉻細(xì)胞瘤進(jìn)行準(zhǔn)確的功能分級(jí)能使術(shù)前準(zhǔn)備具有更強(qiáng)的針對(duì)性和安全性，也驗(yàn)證了這種分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的臨床實(shí)用性。由于功能0級(jí)無(wú)需擴(kuò)容和功能1級(jí)短期適量擴(kuò)容，所以可以明顯縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，因而可以節(jié)約醫(yī)療資源，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

我院治療的72例病人平均隨訪6個(gè)月至1年，大多數(shù)病人切除腫瘤后可以治愈，術(shù)后一般1周內(nèi)血壓恢復(fù)正常，75％的病人在1個(gè)月內(nèi)血壓恢復(fù)正常，25％血壓仍增高的病人用一般的降壓藥也可獲得滿意的療效。這部分病人血壓高的主要原因是合并原發(fā)性高血壓或者兒茶酚胺(CA)長(zhǎng)期升高損傷血管所致。