降纖酶與低分子肝素聯合治療進展性腦梗死臨床觀察

摘要：目的 探討降纖酶與低分子肝素聯合治療進展型腦梗死的臨床療效及安全性。方法 對75例進展型腦梗死病例隨機分為降纖酶組、低分子肝素組、降纖酶聯合低分子肝素組(聯合組)，3組均采用金納多和胞二磷膽堿作為基礎治療。分別于治療前及治療后1周、2周時評定神經功能缺損評分。結果 3組治療后神經功能缺損評分均明顯優于治療前(P<0．05或P<0．01)；且聯合組優于其他兩組(P<0．05或P<0．01)。并無顱內出血等嚴重并發癥。結論 降纖酶與低分子肝素聯合治療進展型腦梗死臨床療效可靠且安全。

關鍵詞：腦梗死；降纖酶；低分子肝素

中圖分類號：R743．1 R255．2

文獻標識碼：B

文章編號：1672—1349(2007)06—0555—02

1資料與方法

1．1病例選擇 ①均經頭顱CT或磁共振成像(MRI)確診除外腦出血，診斷符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議診斷標準；②發病至治療時間均在72h內，且發病12 h后局灶神經功能缺損癥狀仍進行性加重；③無出血性疾病及出血傾向。

1．2 一般資料 1997年10月－2006年6月共收集病例75例，隨機分為3組，降纖酶組25例，低分子肝素組25例，降纖酶聯合低分子肝素組(聯合組)25例。3組治療前在發病年齡、性別、病變部位、病情程度、伴發病、神經功能缺損評分等方面均無統計學意義(P>0．05)。詳見表1。

1．3給藥方法 3組均采用金納多20mL、胞二磷膽堿1．0g靜脈輸注作為基礎治療，每日1次，連用2周。降纖酶組采用降纖酶10U加入生理鹽水250mL中靜脈輸注，每日1次，連用3d，第5天、第7天再各用5U。低分子肝素組采用低分子肝素0．4 mL腹壁皮下注射，每日2次，連用10d。降纖酶聯合低分子肝素組為上兩組治療方案合用，其間輔以常規治療，避免使用其他類藥物，且注意治療高血壓病、糖尿病、高脂血癥及心臟病等，出現不良反應時，詳細記錄并與可用藥物進行相關性分析。

1．4觀察方法 ①觀察用藥后停止進展時間。②根據臨床神經功能缺損程度評分標準分別在治療前及治療后1周、2周評分。③治療前后均檢查凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、血小板計數(PLT)、出血時間(BT)、凝血時間(Ct)及其他肝腎功能、心電圖等。

1．5療效判定標準 根據神經功能缺損程度評分的減少判定療效(1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定)。痊愈：神經功能缺損評分減少91％～100％；顯效：神經功能缺損評分減少46％～90％；有效：神經功能缺損評分減少18％～45％；無效：神經功能缺損評分減少<17％。

1．6統計學處理 計量資料用均數±標準差(±s)表示，對基礎數據、試驗后各指標的改變值和療效分析進行方差分析，組內比較應用q檢驗。

2結果

2．1 臨床療效 降纖酶組、低分子肝素組及聯合組在用藥后1周時，3組的神經功能缺損評分均明顯高于治療前(P<0．05或P<0．01)，且第2周的分值比第1周時有明顯增加(P<0．01)。聯合組與降纖酶組、低分子肝素組之間比較有統計學意義(P<0．05或P<0．01)。詳見表2。

與同組治療前比較，1)P<0．05，2)P<0．01；與降纖酶組、低分子肝素組同時相點比較，3)P<0．05，4)P<0．01

2．2各組治療前后實驗室部分指標變化 各組在治療前后出血時間和血小板計數均無統計學意義(P>0．05)；聯合組治療前后凝血時間比較有統計學意義(P<0．05)。降纖酶組與聯合組纖維蛋白原顯著降低(P<0．01)。

2．3安全性評價 聯合組出現輕微皮下紫癜、牙齦出血或注射針口延遲止血等不良反應5例，低分子肝素組3例，降纖酶組3例，均不影響療程。治療結束后癥狀消失，所有病例均無顱內出血等嚴重出血征象，以及需中止治療情況，亦無肝腎功能損害表現。

3討論

急性缺血性腦血管病的基本原因是動脈粥樣硬化，而Shekhonin等用免疫熒光技術證實粥樣斑塊內有大量的纖維蛋白和纖維蛋白原的沉積。從血液流變學可知血液黏度升高，紅細胞比容聚集性增強是引起缺血性腦血管病的危險因素之一。血漿比黏度纖維蛋白原的升高，在腦梗死的發生中起著非常重要的作用。因此降低血漿黏稠度、降低纖維蛋白原成為治療腦梗死的重要環節。急性進展型腦梗死占腦梗死的40％。研究表明進展型腦梗死的發病機制主要為血栓再形成。纖維蛋白原升高為血栓形成的重要危險因素，除引起血漿黏稠度增高外還在血小板的黏附和聚集過程中起橋梁反應。怎樣有效終止其發展，降低神經功能缺損程度有重要意義。近年來治療方法很多，但臨床治療過程中仍有以下問題：①不能終止病情進展；②尿激酶溶栓，大部分病人就診時間已過時間窗；③易致顱內出血副反應使尿激酶溶栓臨床應用受限。目前，認為急性腦梗死病人一旦腦血管被阻塞，腦部血供中斷數分鐘后，而圍繞梗死中心的周圍形成缺血半影區，此區的腦組織在缺血急性期雖然生物電活動終止，但在一定時間內仍保持正常離子平衡與結構上完整，如能及時恢復血供，這些組織就能修復。因此，治療腦梗死的主要目的在于搶救功能正受損而短期內尚存活的腦組織缺血半影區，以改善缺損的局部腦功能。

降纖酶是新型強有力溶血栓的絲氨蛋白酶單成分制劑，可誘發內皮細胞釋放組織型纖溶酶原激活物(t—PA)，使纖溶酶原激活或纖溶酶而降低血漿纖維蛋白原濃度，減少纖溶酶原激活物抑制劑(PAI)而發生溶栓；有降低血液黏度，抑制紅細胞聚集及沉降，增加紅細胞變形能力，減少血小板聚集，改善微循環作用；同時有清除自由基及抗脂質過氧化作用，可降低一氧化氮的神經毒作用，還可降低興奮性氨基酸的神經毒性作用，從而起到腦保護作用。低分子肝素有抗凝血作用，可延長凝血時間而發揮抗凝血作用，肝素鈉在體內還有降血脂作用。兩藥分別主要通過抗凝和降低作用機制使腦缺血半暗帶血流盡快恢復，從而促進神經功能改善。由于兩藥的作用機制不同，合用后繼發輕微出血等并發癥無明顯增加，更無顱內出血的嚴重并發癥，不影響療程。本研究結果顯示聯合組無論在神經功能缺損改善及終止病情進展方面均明顯優于單獨使用，臨床值得推廣。