中醫(yī)對(duì)擴(kuò)張型心肌病的認(rèn)識(shí)

中圖分類(lèi)號(hào)：R542．2 R256．2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672—1349(2007)06—0519—02

中醫(yī)古籍并無(wú)“擴(kuò)張型心肌病”一詞，但對(duì)其臨床表現(xiàn)有相似的描述，散見(jiàn)于“心悸”“喘證”“水腫”“痰飲”等病中。如《素問(wèn)·水熱穴論》中“水病，下為肘腫大腹，上為喘呼不得臥者，標(biāo)本俱病”；《景岳全書(shū)·喘促篇》中“虛喘者，慌張氣怯，聲低息短，惶惶然若氣欲斷，提之若不能升，吞之若不相及，勞動(dòng)則甚，而唯急促似喘，但得引長(zhǎng)一息為快也”《金貴要略·水氣病》中“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰重”等。這里提到的下肢水腫、氣喘、不能平臥等，類(lèi)似其心力衰竭的癥狀。《靈樞》中“心主手厥陰心包絡(luò)之脈……動(dòng)甚則胸脅支滿(mǎn)，心中澹澹大動(dòng)”的描述類(lèi)似其心律失常的癥狀。

1病因病機(jī)

張道亮認(rèn)為本病多為先天稟賦不足，后天受到六淫侵襲、邪毒感染、飲食失調(diào)、過(guò)度勞倦等影響所致。本病為本虛標(biāo)實(shí)、因虛致實(shí)。本虛為心氣衰弱，心陽(yáng)不振或氣陰兩虛；標(biāo)實(shí)為痰濕、水飲、瘀血等。譚元生等認(rèn)為發(fā)病以正氣虛弱為其先決條件和根本原因。稟賦不足、素體虛弱，或久病體虛、正氣內(nèi)虧，致使衛(wèi)氣不能固護(hù)于外，營(yíng)氣失守于中，六淫邪毒則乘虛而入，傳人于脈，內(nèi)舍于心。由于失治、誤治，邪毒久蘊(yùn)于心，引起心脈瘀阻，血運(yùn)不暢，漸致心體脹大。繼而心氣耗散，心陰受損，終致陽(yáng)氣虛衰，心脈瘀阻，水濕泛濫。以正氣虛弱為本，邪毒、瘀血、水濕為標(biāo)。病位在心，涉及肺、脾、腎諸臟。以心病為本，他臟為標(biāo)。曹玉山認(rèn)為主要由于心、脾、肝、腎虧虛，復(fù)受外邪疫毒之氣侵襲，客于上焦，痹阻胸陽(yáng)，阻滯心脈，日久耗傷氣血，致心氣陰(血)兩虛，甚則陰損及陽(yáng)，而致心脾腎陽(yáng)氣虛衰，或陽(yáng)氣虛脫，陰陽(yáng)離決而危及生命。楊積武認(rèn)為基本病機(jī)是心腎陽(yáng)(氣)虛衰、血瘀水停。病性為本虛標(biāo)實(shí)，以心腎陽(yáng)(氣)虛衰為本，血瘀水停為標(biāo)。王朝宏認(rèn)為主要以心。腎陽(yáng)氣虧虛為本，血瘀水泛，上凌心肺，外溢肌膚為標(biāo)。總的來(lái)說(shuō)，本病病位在心，可累及肺、肝、脾、腎諸臟，多屬本虛標(biāo)實(shí)。本虛以心陽(yáng)(氣)虛弱為主，標(biāo)實(shí)則責(zé)之于外邪、瘀血、水濕、痰濁等。

2中醫(yī)藥治療進(jìn)展

2．1治則治法 金先紅等采用五法論治本病：①溫通心陽(yáng)、蠲痹活血；②溫陽(yáng)健脾、活血利水；③溫腎壯陽(yáng)、活血逐水；④益氣養(yǎng)陰、活血利水；⑤陰陽(yáng)雙補(bǔ)。徐貴成等介紹張大榮臨床治療經(jīng)驗(yàn)，病之初期宜化痰散結(jié)、理氣導(dǎo)滯、活血化瘀，病之中期宜益氣健脾、化痰祛瘀、行氣利水，病之后期宜溫補(bǔ)心。腎、化氣利水、回陽(yáng)救逆。許振亞等根據(jù)臨床所見(jiàn)，總結(jié)治法如下：①外疏內(nèi)清，以敗其毒；②理滯化瘀，以通心絡(luò)；③益氣養(yǎng)營(yíng)，燮理陰陽(yáng)；④化痰蠲飲，以培真元。俞世偉提出治則如下：一是清熱抗病毒；二是補(bǔ)腎調(diào)免疫；三是利水減負(fù)荷；四是補(bǔ)血修損傷，包括健脾補(bǔ)血、強(qiáng)肝生血。熊斌總結(jié)張曉星的臨床經(jīng)驗(yàn)提出清熱解毒、補(bǔ)腎養(yǎng)精、利水溫陽(yáng)、補(bǔ)血活血等法。

2．2辨證分型治療 目前對(duì)于擴(kuò)張型心肌病辨證分型報(bào)道較少，尚無(wú)統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)。

王朝宏將其分為4型，心氣陰虛證：治法為益氣養(yǎng)陰，方藥用生脈散；陽(yáng)虛水泛證：治法為溫陽(yáng)利水，方藥用真武湯加減；氣虛血瘀證：治法為益氣活血，方藥用保元湯合膈下逐瘀湯加減；心陽(yáng)衰竭證：治法為急救回陽(yáng)、大補(bǔ)元?dú)猓剿幱盟哪婕尤藚游叮嗫捎蒙}注射液或參麥注射液引。曹玉山分為以下3型，痰熱擾心、心脈痹阻證：治法為通陽(yáng)開(kāi)痹、化痰清熱，方藥用瓜蔞薤白白酒湯合銀翹散加減；氣血兩虛證：治法為益氣養(yǎng)血、開(kāi)痹通絡(luò)，方藥用瓜蔞薤白白酒湯合歸脾湯加減；陽(yáng)虛水泛證：治法為溫陽(yáng)利水、通絡(luò)開(kāi)痹，方藥用瓜蔞薤白白酒湯合五苓散加減。何進(jìn)將其分為2型：心脈瘀阻、濕熱壅盛，給予清熱解毒、除濕、活血化瘀，用甘露消毒丹加減；痰熱擾心、心脈瘀阻，治以清熱養(yǎng)心、化痰活血，用瓜蔞薤白半夏湯加減。周慎等[12]分2型辨證論治，瘀水互結(jié)證：治以利水滲濕、活血通絡(luò)，方藥用苓桂術(shù)甘湯加味；痰瘀阻絡(luò)證：治以化痰蠲痹、活血通絡(luò)，方藥用瓜蔞薤白半夏湯加味。

2．3辨證分期治療 帥敏[13]主張發(fā)作早期屬于氣陰兩虛，方用生脈散合桂枝甘草湯補(bǔ)氣生津、溫陽(yáng)益氣；發(fā)作后期乃心、肺、脾、腎俱虛，方用真武湯加減以溫腎祛寒、健脾利水；緩解期以心脾兩虛為主，方用參苓白術(shù)散或健脾益氣沖劑；若以氣虛血瘀為主者，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療。張大榮將本病分為了期：病之初期，病位在心、肝、肺，責(zé)之于氣滯痰濁、痹阻于胸、血脈瘀澀，宜化痰散結(jié)、理氣導(dǎo)滯、活血化瘀，代表方劑有瓜蔞薤白半夏湯、柴胡疏肝散、血府逐瘀湯；病之中期，病位在心脾，責(zé)之于心脾兩虛、胸陽(yáng)不振、氣虛水停、痰瘀痹阻，宜益氣健脾、化痰祛瘀、行氣利水，常用四君子湯和五苓散；病之后期，病情危急，心腎陽(yáng)氣衰微，水失溫煦氣化，上逆凌心，外溢肌膚，此時(shí)以真武湯溫補(bǔ)心腎、化氣利水、回陽(yáng)救逆。

2．4中成藥研究 近年來(lái)的文獻(xiàn)報(bào)道治療擴(kuò)張型心肌病的中成藥多為中藥注射液，口服中成藥一般處于臨床觀察階段，尚無(wú)療效確切的口服中成藥面世。

2．4．1生脈注射液 王輝 將50例擴(kuò)張型心肌病病人隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組(20例)給予西藥常規(guī)治療；治療組(30例)在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用生脈注射液。治療組臨床療效有效率為80％明顯優(yōu)于對(duì)照組的65％(P<0．05)。治療組心功能各項(xiàng)指標(biāo)治療后比治療前均有改善(P<0．05或P<0．01)，且均優(yōu)于對(duì)照組(P<0．05或P<0．01)。

2．4．2參麥注射液 王寧馨等將30例心力衰竭病人隨機(jī)分為兩組各15例，對(duì)照組給予卡托普利、雙氫克尿噻、地高辛治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用參麥注射液，療程15d。結(jié)果治療組總有效14例(93．3％)，對(duì)照組總有效12例(80．0％)。兩組治療后較治療前射血分?jǐn)?shù)值明顯升高(P<0．05)，其中治療組更為顯著。

2．4．3參附注射液 闕華星等將60例病人隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予卡托普利、雙氫克尿噻、氨苯喋啶、地高辛治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用參附注射液，連用2周。結(jié)果：心功能比較，對(duì)照組有效率57．1％，治療組有效率81．3％，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。

2．4．4黃芪注射液 黨潤(rùn)芳將66例病人隨機(jī)分為對(duì)照組(30例)與治療組(36例)，兩組均給予極化液、強(qiáng)心利尿、擴(kuò)血管治療，治療組在上述治療基礎(chǔ)上加用黃芪注射液。結(jié)果治療(3～6)個(gè)月后，治療組心功能改善、癥狀緩解、心電圖好轉(zhuǎn)率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，各項(xiàng)指標(biāo)兩組對(duì)比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。