顱腦外傷合并胸腹腔臟器損傷的治療體會

中圖分類號：R651．1 R264 文獻標識碼：C

文章編號：1672—1349(2007)06—0560—02

總結我院2004年－2005年收治的32例顱腦外傷病人，合并胸腹腔臟器損傷的治療體會，現報道如下。

1臨床資料

1．1一般資料 32例中，男24例，女8例；年齡(13～74)歲，平均36歲；交通事故傷22例，井下塌方擠砸傷6例，墜落傷4例；傷后入院時間(0．5～2．0)h。

1．2損傷類型 合并單發肋骨骨折4例，多發肋骨骨折10例，伴肺挫傷11例(均有血氣胸)，肝破裂3例，脾破裂5例，胃穿孔1例，腸破裂4例，骨盆骨折伴膀胱破裂1例，肝破裂并腸穿孔2例，肝破裂并十二指腸、橫結腸挫傷2例。

1．3臨床表現 主訴胸痛6例，腹痛3例，胸腹痛l例，但均有短時間意識障礙史，出現呼吸節律改變18例，肺挫傷病人均有不同程度的肺部呼吸音減弱及濕啰音，出現血性泡沫痰4例，明確的腹肌緊張9例，腹部壓痛反跳痛7例，腹脹、腸鳴音明顯減弱或消失，16例出現休克，腦疝10例。所有病例入院前均行頭顱CT掃描，其中硬膜外血腫10例，硬膜下血腫6例，腦挫裂傷并腦內血腫14裂，血腫量(13～75)mL，腦干軸索傷2例。6例入院前行胸部X線診斷肋骨骨折，所有病例入院前均無相關的腹部檢查及診斷，接診后3h內得到胸腹損傷診斷25例(包括入院前診斷6例)。胸及上腹部CT掃描28例，有腹部體征及出現休克病例均行腹穿。

1．4治療結果 開顱手術22例。腹部器官損傷需開腹手術共15例，頭腹同時手術3例，先開顱后開腹7例，4例單純開腹，1例行膀胱修補術；3例單純保守治療；胸腔閉式引流1l例，胸部外固定9例。本組死亡5例，其中合并胸部損傷死亡3例，腹部損傷因并發感染性休克死亡2例。

2討論

2．1診斷 在交通事故損傷中，身體任何部位均可受到損傷，而顱腦損傷伴其他部位多發傷中合并胸部損傷的機會很大。本組病例合并胸部損傷14例，顱腦損傷合并肢體損傷的診斷較容易，而胸腹損傷較隱蔽，常受到顱腦損傷的病情干擾，診斷較困難。腹腔穿刺是早期診斷腹腔實質器官損傷的有效而簡單的檢查，據報道正確的腹腔穿刺診斷腹腔器官損傷的準確率達90％以上。但早期漏診率很高，急診醫生更嚴重，對顱腦傷情重視的多，對其他部位復合傷重視的相對少，本組胸部損傷只診斷4例，腹部損傷全部沒有診斷，基本上均以單一的顱腦損傷診斷收入院。

因此，嚴重顱腦外傷病人，其合并胸腹損傷的診斷除了依靠病史、臨床體征外，只要病人情況允許，應及時行相應的X線、B超或CT檢查，并常規行腹穿，以便早期正確診斷，減少誤診和漏診。

2．2治療 顱腦損傷合并胸部損傷時，由于血氣胸、肺挫傷等所致肺壓縮、肺水腫、肺實變等致肺血管阻力增加，肺通氣功能障礙，回心血量減少，低氧血癥，使原有的腦損傷因缺氧，繼發性損害進一步加重，形成惡性循環。這是顱腦外傷合并胸腹臟器損傷預后差的主要原因。胸部損傷病人積極改善胸腔內生理紊亂是搶救成功的關鍵。多數情況下，胸部損傷如果不是縱隔或心臟嚴重損傷，常不需開胸手術，只做對癥處理即可，包括行氣管切開術。

顱腦外傷合并腹部損傷對原有的腦損傷的影響相對較小，但如果處理不當或不及時亦可由于腹痛、腹脹使膈肌升高而影響呼吸，導致血氧下降，腹部器官損傷后，常需及早手術處理，本組18例有腹部器官損傷(包括膀胱破裂1例)病人，手術處理15例，死亡2例。

休克是這類病人預后差的重要原因，嚴重的胸部損傷常出現休克，其機制復雜。腹部損傷出現休克主要是失血或感染所致。必須盡快糾正休克，改善腦缺氧缺血，處理好擴容與腦部脫水是關鍵，擴容應以膠體液為主，在能達到擴容的同時提高血漿膠體滲透壓，使之既達到擴容目的，又有利于組織脫水。因此早期糾正休克對顱腦外傷合并胸腹臟器損傷術后病人預后至關重要。