論胸痹心痛（冠心病）發病“不止于心，亦不離于心”

中圖分類號：R541．4 R256．2

文獻標識碼：A

文章編號：1672—1349(2007)06—0471—03

冠心病是常見病、多發病。根據其胸悶、胸痛等臨床表現，其屬于中醫的“胸痹心痛”范疇。對于胸痹心痛，《內經》有多篇論述。如《靈樞·本藏》曰：“肺大則多飲，善病胸痹”的記載。《素問·藏氣法時論篇》：“心病者，胸中痛，脅支滿，胸背肩胛間痛，兩臂內痛”。而《靈樞·厥病》有肺心痛、胃心痛、脾心痛、肝心痛、腎心痛之論。由此，后代醫學家多認為胸痹心痛發病與多臟腑相關。如尤在涇《金匱翼》曰：“五臟六腑任督支脈，皆絡于心，是以積壓臟腑經脈，挾其淫氣，自支脈上乘于心，皆能作痛，然必有各臟腑病形與之相應”。

從20世紀80年代鄧鐵濤教授提出五臟相關學說后，各醫家對胸痹相關的研究頗多，從各自不同的角度進行了心與五臟相關闡釋[2-5]，基本形成了胸痹與五臟六腑相關的學術思想。然而無論是《內經》，或后世諸子百家，甚至當代醫家，論及胸痹與多臟腑相關時，均以五臟為主，六腑較少論及，即使提及，也多以胃膽兩腑而已。已故醫家張絢邦教授兼收并蓄，博采眾長，經過大量臨床實踐后認為由于五臟六腑之病變，所致水飲、痰濁、穢濁、氣滯、寒凝、血瘀、熱郁等均可引胸痹心痛。所以明確提出“五臟六腑皆令人胸痹心痛，非獨心也”，強調胸痹發病“不止于心，亦不離于心”的觀點。所謂“不止于心”是指胸痹心痛的發病因素不僅心臟本身的病變引起，它與其他各臟腑的病變密切相關。亦即各種因素所致五臟六腑或虛或實的病變均可引起胸痹心痛。所謂“不離于心”是指無論何原因，無論何臟引起的胸痹心痛，最終均累及于心而發病，與心臟緊密相連。心主血脈，心氣推動血液，流注全身。周而復始，循環往復，如環無端。若各種因素導致心之氣血陰陽失調，則心失所養。而各臟腑功能失調所致痰飲、瘀血等病理產物又可影響于心，也即邪干于心，發為胸痹。現就心與各臟腑的生理關系探討胸痹之病不止于心，亦不離于心的病理機制。

1胸痹之發病，相關肺、大腸

心與肺同居上焦，與肺相鄰，經脈相聯，肺藏有病，則累及于心。心主血，肺主氣，心與肺屬于氣與血關系，肺主宣發肅降，朝百脈，能促進心行血的作用。其發生有以下幾個方面，①肺氣虛衰：因年老體弱，或久病體虛，或過用耗氣之藥，或過勞氣耗，均可致肺氣虛衰。無以貫心脈，故而胸悶憋氣，心胸疼痛，甚則痛徹背，咳喘氣短，勞則加重，自汗，唇青舌紫，脈虛弱或結代等表現。《諸病源候論·久咳逆上氣候》指出：“肺氣虛極，邪則停心，時動時止，故發則氣奔逆乘心，煩悶欲絕”，指出肺氣虛可影響及心，引起胸痹心痛。②肺陽氣虛：因各種原因致肺陽虛衰，陽虛生內寒，則寒凝心脈；又因肺陽虛衰，無以行血，則心血瘀阻；另外肺陽虛損，則水道失調，水濕泛濫，痰濁內生。則瘀血、寒凝、痰濁等陰寒之邪上居陽位，陽氣不通，心脈閉阻，則發胸痹。⑧肺陰不足：癆病日久，或熱病耗陰，致肺陰不足不能潤養經脈，經脈不利則發為胸痹心痛；且陰虛日久，虛熱內生，熱灼津液，煉液成痰，痰閉心脈，心痛乃作。④肺氣壅閉：常因情志刺激而誘發。如悲憂傷肺，致肺氣壅塞，心脈閉阻，發為胸痹。⑤痰濁阻肺：肺為水之上源，主通調水道。肺陽氣虛，水道失調，滋生痰濁水飲，閉阻胸陽，胸痹乃作。正如《素問·至真要大論》曰：“歲太陰在泉……民病飲積心痛”。⑥風寒襲肺：肺衛主一身之表，外合皮毛，司呼吸，開竅于鼻，外邪侵襲，首先犯肺，風寒外犯，經脈攣急，或胸陽凝滯，致心絡氣血不暢，胸痹乃作。另外風寒外束，肺失宣肅，胸陽不展，血行不暢，亦可誘發胸痹心痛。⑦燥熱傷肺：氣候反常，燥熱較盛，或過用燥熱之品致肺金傷，津氣傷則變生諸病。不能潤養經脈，經脈不利發為心痛。《素問·氣交變大論》有所描述：“歲金不及，炎火乃行……民病口瘡，甚則心痛。”⑧大腸功能的正常又有助于肺氣的肅降。各種原因引起大腸傳導失職，腑氣不通，則邪氣上干心肺，肺之肅降失常，則心血運行不暢，而誘發心痛。故臨床上有胸痹病人因便秘而如廁用力時，出現心痛驟發而猝死。

2胸痹之發病，緊系脾與胃

脾胃位于中焦，在膈膜之下，心與脾胃有三條經絡相連。胃為水谷之海，水谷賴之以腐熟，其主通降；脾主運化，升清，統血。脾胃居中焦，為氣機升降之樞紐，升清降濁，其氣上通于心。脾為胃行其津液，脾胃相互配合，將水谷之精氣灌注于人體五臟六腑，故為后天之本，氣血生化之源。有以下幾個方面引起胸痹心痛。①脾胃氣虛，心失所養，不榮則痛。因此久病體虛，無以奉心化赤，元氣不得滋養，心氣不得充沛，血液充盈不足，心失所養，不榮則痛。另外元氣失養，心氣不足，無以推動心血，心脈閉阻，亦發胸痹。②脾胃陽虛，胸陽不振，心脈痹阻。病人過食生冷，或醫者魯莽，誤用寒涼太過，徒損中陽；或脾胃氣虛，日久不治，胃陽虛則水谷無以腐熟，脾陽虛則精氣無以化，則營衛宗氣生化之源不足，氣虛則營不足，營虧則血亦虛，營氣虧虛，胸中陽微，心脈閉阻，則胸痹心痛。③脾胃虛損，痰濕內生，痹阻胸陽。憂思勞損，或飲食失常，饑餓不宜，過食肥甘，嗜飲酒漿、酷嗜辛辣，損傷脾胃，運化失健，腐熟失司，中焦氣機升降失常，脾胃運化功能不健，水津內停，輸布失常，停而為飲，聚而成痰。因此脾虛生痰或積食生痰，痰濁不飲，積滯心脈，阻遏心陽，胸陽失展，血運受阻，心脈不榮而致胸悶、心痛。④思虛太過，心脾兩虛，心脈失養。喜怒憂思，損傷心脾，脾傷則氣血不足，無以化赤奉心，致心脈失養，心神不寧。⑤胃失和降，邪干于心。脾主升，胃主降。脾與胃互為表里，若胃失和降，可影響脾之升清與運化。運化失常則滋生痰濕，痹阻主陽；胃之濁氣上逆，上沖于心，也可引起胸悶心悸，引發胸痹心痛。⑥邪氣入胃，誘發心痛。《素問。至真要大論》曰：“寒厥入胃，則內生心痛”。病人素凜不足，心氣虛衰，或心陽不振，冬季邪盛，移邪連心，陽氣被遏，寒凝血脈，凝集胸中，胸陽不展，氣機阻滯，心脈攣急，繼而痹阻，心痛乃作。

3肝膽生病變，俱亦發胸痹

肝為風木之臟，為心之母，心主血，肝藏血，經脈交互聯系，二臟相互滋生，肝主藏血，藏魂，主疏匯，主升，主動，疏泄氣機，暢調情志，調節血脈。心主血脈，血液之運行，賴心氣以推動，但與肝之疏泄氣機，暢調情志，調節血脈。心主血脈，血液之運行，賴心氣以推動，但與肝之疏泄密不可分。如周學海的《讀醫隨筆》謂：“肝者，貫陰陽，統氣血，握升降之樞也，凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣以鼓舞”。因此木火二臟在生理上相互聯系，在病理上相互影響。肝臟由以下幾個方面引起胸痹心痛：①肝血虛，心失所養。久病勞神，精血暗耗，肝血不足，血不榮絡，心失所養；或勞傷虛損，心肝血虛，經脈攣急，也可誘致心痛。《諸病源候論·胸脅支滿候》亦論及肝虛作痛：“春脈不及，令人胸痛引背，下則兩脅脹滿”。②肝陰不足，陽亢風動，氣郁日久耗傷肝陰，陽氣升動亢逆，肝風內動，脈絡失養而攣急，心脈閉阻，引心作痛。③肝腎陰虛，勞傷虛損，或藥食不當，致絡失養而攣急，心脈失養。④肝陽不足，寒滯肝脈。藥食不當，戕伐肝陽，或過用寒涼，肝陽不足，或感寒邪，心肝陽虛，心脈拘攣，血脈痹阻。⑤情志不暢，肝氣郁結。郁怒傷肝，肝失條達，氣機不暢，心脈閉阻而致胸痹心痛。⑥肝郁化火，痰熱互結。肝郁日久，化熱化火，灼津為痰。或肝木亢盛，橫逆侮土，脾失健運，水谷不化，痰濁內生，痰熱互結，阻閉心脈，胸痹乃發。⑦氣滯血瘀，心血瘀阻。肝氣郁結，肝失疏泄，暢達失職，氣血悖道，心脈失調，筋脈拘急，氣滯血瘀，心血瘀阻，不通則痛。則心胸痹痛。⑧肝氣郁滯，痰阻心絡。肝氣郁滯，津液不得輸布，聚而為痰，痰阻心脈，心痛乃作。⑨風邪入侵，筋脈攣急，而致胸痹心痛。恰如《素問·至真要大論》云：“歲厥陰在泉，風淫所勝，民病，心痛支滿，兩脅里急”。

膽為中清之腑，附肝而輸膽汁。肝膽互為表里，共司疏泄之職，膽與心借經絡相聯，《內經》曰：“膽氣通于心”。心司君火，膽寄相火，君相相輔，疏泄平調，肝膽疏泄正常，氣機暢通無礙，則經脈利，氣血運，心脈榮。膽氣升發，疏泄膽液，助脾運化，調暢氣機。若膽氣郁結，或清氣不升，則氣血不調，痰濁內阻，心痛乃作。膽腑之變，引心作痛之理如下：①氣郁膽腑。憂思愁結，情志不舒，氣郁膽腑，氣血不調，心脈閉阻。②痰熱郁膽，升降失常。內擾心神而發胸悶、胸痛、脅脹、心悸等癥。③心膽虛怯。膽氣旺則心氣充盛，神安無恙，膽氣不足則心神失恃，恐怯由生而有心前區疼痛或不適感，伴有心悸、驚惕不安、失眠多夢等。④肝膽濕熱。肝氣橫逆，疏泄太過，陽氣升騰，氣有余便是火，肝膽火熱致心脈痙攣，引發心痛。膽附于肝，膽汁來源于肝之余氣。肝之疏泄失常可影響膽汁分泌與排泄。反之，若膽汁排泄不暢，會影響肝之疏泄。肝膽同病，如肝膽火旺，肝膽濕熱，致心脈痙攣而引發胸痹心痛。

4腎與膀胱腑，變亦胸痹作

心居上焦，屬陽主火；腎居下焦，屬陰主水，二臟同居少陰，心腎借經絡之通道而上下聯絡。心火下蟄于腎，腎水上奉于心，水火既濟，心腎交泰，則心火不亢，腎水不寒。二者在生理上相互依存，病理上相互影響。腎精充足，化血以充血脈，則脈得滋榮；心主血脈，血脈運行必須依靠腎陽的推動，心陽振奮，鼓動有力，則血可暢行；腎陽充盛，脾得溫煦，水濕得化，痰濁得清。由腎及心之病因病機有以下幾個方面。①腎精血虛。腎藏先天之精，精充則腎氣旺。腎精不足，則不能生髓，髓不能生血，而精血不能相生，精血虛衰，不榮而痛，而發心痛。張介賓·《景岳全書》說：“房勞過度，腎虛贏弱之人多有胸脅間隱隱作痛，此肝腎精虛不能生血而然”。②。腎陰虛弱。腎陰充盈則心陰得以滋養，血脈得以流暢。年老體衰，房勞傷精，或驚恐傷腎等致腎陰虛則心陰失養，心陰虛則心血津液匱乏，脈道澀滯，心脈瘀阻，心肌失養而發心痛。另外心腎陰虛，相火偏亢，心脈失濡，虛風上擾，心脈痙攣，亦可引發心痛。③腎氣虛衰。人到中年，腎氣漸衰，或房勞過度，或久病體虛，致陰陽俱損，天癸漸少，腎氣不足，血行滯澀，或瘀阻不通，而發胸痹心痛。如虞摶《醫學真傳》說：“腎氣盛則壽延，腎氣衰則壽夭”。④腎陽虛衰。五臟六腑之動力均賴腎陽之溫煦生化。故心得腎氣之溫滋，則君主以明；腎中陽氣虛衰，不能鼓舞五臟之陽，則心氣不足或心陽不振，無以行血，血流緩滯。另外陽虛則生內寒，胸陽失于溫煦鼓動，寒凝心脈，心脈阻滯，發為胸痹。且陽虛易感寒邪，寒凝心脈，胸陽不展，心脈痹阻。如陽虛不能化氣行水，水濕內聚，而成水飲痰濁，阻閉心脈，氣血不運，發為胸痹心痛。⑤心腎不交。心主火，腎主水，心火下降，’腎水不寒，腎水上奉，則心火不亢，如此水火既濟，心腎相交則陰平陽秘，精神乃至。如腎水不能上濟心陰，則心火獨亢于上，且更耗腎水與心陰心血，以致心脈失養，心神不寧，胸痹乃作。⑥驚恐傷腎。驚恐之后，損傷腎氣，更耗精血，且氣機逆亂，心血郁閉，心痛乃作。⑦瘀血痰濁，痹阻胸陽。膀胱與腎互為表里，同居下焦，膀胱為洲都之官，腎者主水，二者氣化功能失常，影響水液代謝，水濕泛濫，上凌心肺，胸陽失展，出現胸悶、胸痛、氣短、咳喘不能平臥等證。或心腎阻虛，相火妄動，熱煉津虧，生痰成瘀，郁滯心脈，血流失暢，引發心痛。

5小腸、心包絡，三焦心相關

心與小腸通過經脈的絡屬構成表里關系。手少陰心經屬心絡小腸，手太陽小腸經屬小腸絡心，心與小腸通過經脈的相互絡屬構成臟腑表里關系。心屬里，小腸屬表。二者經脈相聯，故氣血相通。兩者相互協調，心之氣通于小腸，小腸之氣亦通于心。若小腸實熱，亦可順經上熏于心，則可出現心煩胸悶，舌尖糜爛等癥狀。心與心包絡密切相關。胸乃心主宮城，心乃五臟六腑之大主，而包絡包乎心之外，為君主之外衛，代君主而行事。若肺衛受邪，逆傳心包，則邪痹心絡，氣血不暢，也成胸痹。各種原因引起心包絡受邪則必累及心，發為胸痹。清·陳士鐸在《石室秘錄》書中云：“人病心痛，終年累月而不愈者，非心痛也，乃心包絡為心之膜，以障心宮，邪犯包絡則心必痛”。其實心包絡的絡與現代解剖所稱冠狀動脈相似，心包絡受邪即相當于冠狀動脈粥樣硬化或痙攣導致供血不足而引發心絞痛。三焦為決瀆之官，水道出焉。若上焦不治，則水泛高原；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便。因此三焦不治，則水道不利，痰濁水飲，應運而生，阻滯脈絡，胸陽失展，故發胸痹。

6胸痹之發病，總不離于心

《靈樞·五邪》指出：“邪在心，則病心痛”。《素問·藏氣法時論篇》：“心病者，胸中痛，脅支滿，胸背肩胛間痛，兩臂內痛”。因此無論何臟腑的病變，只有其累及于心方可發病。而心之本臟的氣血陰陽的變化，痰濁、瘀血等邪干于心，亦是胸痹發生的重要因素，即所謂“不離于心”也。心主血，若心氣不中，無力推動血液，則血瘀于內，心血瘀阻，而發生胸痛等癥。或各種原因引起的心血不足，而心失所養，不榮則痛。若心阻虛則脈絡不利，心脈失養，則胸悶、胸痛、心悸。若心陽虛衰，胸陽不運，氣機閉阻，血行瘀滯，而發胸痹。另外心之氣血陰陽的病變，亦可生水飲、痰濁、瘀血、寒凝等邪氣致使胸陽失展而發胸痹心痛。

胸痹發病不止心之一端，五臟六腑之病變均可引起。然而其病位在心，非累及于心而不病也。因此臨證須探其本源，別其臟腑，辨其陰陽，究其氣血，審其虛實而治之。