風濕性心臟病單純二尖瓣置換術５６例治療體會

摘要：目的 總結56例單純二尖瓣置換術的治療體會以及手術經驗。方法 手術均在中低溫、體外循環下進行單純二尖瓣置換，同時對左房擴大者行左房縮容，三尖瓣擴大反流者行三尖瓣環縮等處理。結果 本組早期死亡2例，死亡率為3．6％，遠期死亡3例，死亡率為5．4％。結論 二尖瓣置換病人，只要術中對其并發癥進行正確的處理，可以取得良好的療效。

關鍵詞：風濕性心臟病；體外循環；二尖瓣置換

中圖分類號：R541．2 R256．2

文獻標識碼：C

文章編號：1672—1349(2007)06—0539—02

在風濕性心臟病病人中，二尖瓣的發病率為65％～100％，單純性二尖瓣狹窄的發病率為25％～45％，女性多于男性，男女比例為2：3～3：4。瓣膜的纖維化與鈣化等破壞性病變，使多數病人需行瓣膜置換術。我院自1993年3月－2005年12月共施行單純二尖瓣置換手術56例，全部病人均進行了跟蹤隨訪，現將結果報道如下。

1資料與方法

1．1臨床資料 本組56例中，男22例，女34例；年齡17歲～58歲(43．6歲±6．6歲)；病程6年～38年(20．4年±5．8年)；心功能：Ⅱ級27例，Ⅲ級29例。心電圖示心房纖顫、室上性期前收縮、室性期前收縮43例，全部診斷為風濕性病變，包括5例二尖瓣閉式擴張術后復發。合并有三尖瓣關閉不全38例，心臟彩超檢查，術前左室射血分數(LVEF)>0．40者52例，≤0．40者4例，左心室舒張末期內徑(LVEDD)<55mm者41例，≥55mm者14例。合并左房內血栓者8例，其中最大血栓12 c／n×11cm×8cm。50歲以上者術前均行冠狀動脈及頸動脈造影，無明顯狹窄表現。

1．2方法 手術均在全身麻醉、中低溫體外循環下進行，心肌保護均采用冷晶體液順行灌注加心包內冰屑保護，手術48例取右房一房間隔經路，8例左房巨大且合并血栓形成者采用房問溝切口，換瓣前清除血栓，術后行右側房壁縫合，以縮減左房內徑。早年用國產G-K瓣12枚，后一直用進口機械瓣44枚，人工瓣膜47例采用間斷褥式帶墊片縫合，9例采用連續縫合法，12例保留了二尖瓣后瓣葉及其瓣下結構。合并有三尖瓣關閉不全者，術后常規檢查，凡瓣環擴大或伴有反流者均行環縮手術，應用Delega法12例，Delega法加Key法16例，交界切開成形加改良Delega法10例。術后常規呼吸機輔助24 h，應用正性藥物多巴胺、多巴酚丁胺及血管擴張藥物硝普鈉或硝酸甘油靜脈輸注，術后3d左右拔心包及縱隔引流管，開始口服華法林，首劑(5．0～7．5)nag，以后根據凝血酶原時間為正常對照值的(1．5～2．0)倍，出院后按心功能恢復情況，繼續使用強心劑和利尿劑，并根據情況逐漸減量及停藥。

2結果

本組早期死亡2例，死亡率3．6％，1例術后嚴重心肌收縮無力，不能脫機死亡，另1例術后6 d心力衰竭合并腎衰竭死亡。長期隨訪54例，術后3年及4年腦出血2例，均行頭部CT確診，2例發病后均停抗凝藥，并行開顱手術止血，1例存活，1例死亡，術后10年不明原因死亡3例，遠期死亡率為5．4％。無瓣周漏及感染性心內膜炎等并發癥發生。

3討論

本組56例均為風濕性二尖瓣病變，30余年的臨床實踐證明，瓣膜置換術為理想的治療方法。術后生存率與術前心功能、LVEDD、LVEF、術時年齡、全身情況、術中血栓清除情況、三尖瓣成形是否理想、術后抗凝監測及藥物調整有直接關系L2，3 J。在治療過程中應注意以下方面。①手術時機選擇。風濕性二尖瓣病變，如狹窄合并關閉不全，或狹窄擴張分離術后復發者一般癥狀進展緩慢，經過長期的內科藥物治療，心功能多為Ⅲ級，特別是伴發持續性房顫；對心功能產生不良影響，如果LVEDD>70mm，LVEF≤0．45時，表明左心室心肌功能已有不可逆性損害，手術效果較差，所以對于這些病人，內科治療時間不宜太長，即使臨床癥狀不顯著，也應及早手術，否則待內科療效不佳時再行外科手術，因左室功能不能很好地適應換瓣帶來的后負荷突然改變，會影響二尖瓣置換的效果。所以，及早進行手術治療是避免心功能惡化和減少術后并發癥的有效措施。②風濕性心臟病由于病史較長，往往合并多臟器損害，因此必須重視術前準備，以提高手術安全性。術前一定要改善病人的全身情況，調整好心肺功能，改善凝血機制和糾正水電失衡，對于年齡大于50歲的病人，還要注意冠心病及腦血管狹窄的可能，術前應行冠狀動脈及腦血管造影檢查。如有冠狀動脈狹窄術中一并行旁路移植術。如頸動脈狹窄術前先行頸動脈支架植入。③對巨大左房和左房內血栓形成的病人，術中要注意仔細清除血栓，要進行沖洗和徹底反復吸引心腔及肺靜脈開口，并盡可能避免損傷心內膜，以減少術后血栓再形成。對巨大左房，術后要進行縮容術以顯著縮小術后左心房內徑和心胸比例，改善術后早期和遠期心肺功能，以及降低肺動脈壓和術后早期病死率。同時要對三尖瓣關閉不全進行積極的處理，對三尖瓣進行成形及環縮，以保證術后心功能的順利恢復。④本組出現兩例遠期腦出血并發癥，均為50歲以上病人，發病時凝血酶原時間均大于正常對照值的2．0倍，術后定期監測凝血酶原時間來指導抗凝藥物的使用十分重要。一般盡量控制在1．5倍左右。⑤要重視風濕熱的繼續治療，慢性風濕性心臟病是風濕熱的后遺癥，二尖瓣置換不是風濕性心臟病的根治性治療措施，術后風濕熱仍可反復發作，是心功能惡化，甚至引起心律失常及其他瓣膜的進一步受損。所以，二尖瓣置換術后，特別是年輕病人，術后要預防呼吸道感染，目前有效的措施是肌肉注射長效青霉素1．2×106U，每4周1次，或口服青霉素V來預防，一旦復發應按內科抗風濕療法系統治療。