冠狀動脈造影無異常的心肌梗死病人的病因分析

摘要：目的 探討冠狀動脈造影無異常病人心肌梗死的病因。方法 近8年因心肌梗死而行冠狀動脈造影檢查的750例病人中，有25例(3％)造影無異常，對其行血管內(nèi)超聲檢查回顧分析其可能的病因，并進行定期(門診或電話詢問)隨診觀察臨床預(yù)后。結(jié)果25例心肌梗死病人中18例病人由于冠狀動脈痙攣所致，1例冠狀動脈畸形所致，4例冠狀動脈肌橋，2例病人為結(jié)締組織病。所有病人隨診26個月，無主要心臟事件發(fā)生。結(jié)論 心肌梗死的病因中部分病人為冠狀動脈痙攣、血管炎、冠狀動脈畸形或肌橋等其他病因所致，這些病人預(yù)后良好。

關(guān)鍵詞：心肌梗死；冠狀血管造影；冠狀動脈痙攣

中圖分類號：R542．2 R256．22

文獻標識碼：C

文章編號：1672—1349(2007)06—0553—01

心肌梗死(MI)的主要病因是在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上不穩(wěn)定斑塊破裂誘發(fā)血栓形成所致，但還有10％～15％發(fā)生于冠狀動脈造影(CAG)無明顯異常以及一些非動脈粥樣硬化性疾病的病人。本研究回顧性分析近8年我院因MI行CAG正常的病人的臨床資料，探討其發(fā)病機制并進行隨診，觀察病人的預(yù)后。

1臨床資料

1992年12月－2003年12月在我院共有750例病人因持續(xù)性胸痛，心電圖有相應(yīng)ST—T改變，心肌酶[肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK—MB)]峰值均升高2倍以上，超聲心動圖顯示節(jié)段性室壁運動異常，臨床確診為MI并接受冠狀動脈檢查的病人。回顧其中CAG正常的25例(3％)MI病人，并對其病因進行分析。25例病人CAG未見明顯異常，MI部位：前壁12例，下壁10例，高側(cè)壁3例；男18例，女7例，年齡(35～55)歲；合并高血壓18例，高脂血癥20例，糖尿病8例，有MI的病史2例，吸煙史19例。所有病人均進行門診或電話隨訪。

2病因分析

2．1血管內(nèi)超聲檢查 25例MI病人均進行梗死相關(guān)血管的血管內(nèi)超聲檢查(IVUS)，均未發(fā)現(xiàn)有嚴重的粥樣硬化斑塊。其中內(nèi)膜光滑，未見異常的病人16例(64％)，內(nèi)膜增生3例(12％)，管壁輕度斑塊4例(16％)，均為淺層的軟斑塊。本組病人臨床雖已確診為MI，但CAG正常。

2．2冠狀動脈痙攣 結(jié)合病史和臨床情況考慮，本組18例病人由于冠狀動脈痙攣導致MI的可能性大，這組病人較年輕，年齡(35～50)歲，多數(shù)合并有冠心病的高危因素，其中吸煙16例。IVUS僅發(fā)現(xiàn)該組冠狀動脈內(nèi)膜增生2例，淺層軟斑塊4例，有11例病人是拔牙手術(shù)中對局麻藥物過敏致冠狀動脈痙攣。

2．3結(jié)締組織病 2例病人分別明確診斷為類風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。擇期CAG無明顯冠狀動脈病變。IVUS發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜均增生，考慮與基礎(chǔ)病變致局部血栓形成有關(guān)。

2．4冠狀動脈畸形 25例病人中發(fā)現(xiàn)1例因急性胸痛3h入院，心電圖提示下壁MI，行靜脈溶栓7d后擇期CAG示右冠狀動脈遠端完全閉塞，近端分支畸形瘤樣擴張，分支血管內(nèi)充滿血栓，左冠狀動脈管壁光滑。行補救經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)等，1周后復查CAG示右冠狀動脈遠端血流通暢，未見狹窄，近端瘤樣擴張性分支血管內(nèi)仍有血栓，并行IVUS發(fā)現(xiàn)血管管壁光滑，未見粥樣斑塊及內(nèi)膜增生，考慮為冠狀動脈畸形血栓栓塞所致。

2．5冠狀動脈肌橋 CAG檢查中4例病人梗死相關(guān)血管發(fā)現(xiàn)有肌橋(其中左前降支3例，左回旋支1例)，平均收縮期管腔狹窄率為67．5％±14.8％，舒張期血管管壁無明顯狹窄，IVUS檢查發(fā)現(xiàn)肌橋部位有明顯粥樣病變。考慮該類病人是由于肌橋持續(xù)收縮導致冠狀動脈血管閉塞所致。

2．6臨床隨診 25例病人均進行定期門診和生活隨訪，隨診26個月，觀察心絞痛和心功能情況。3例病人隨診期間有反復胸悶和不典型胸痛癥狀，但所有病人隨診期間均無典型及嚴重心絞痛發(fā)作，無一例病人出現(xiàn)再次急性心肌梗死、嚴重心律失常、心力衰竭等主要心臟事件。隨診期間無一例死亡。住院期間病人左室射血分數(shù)為46．0％±12．5％，隨診期間復查左室射血分數(shù)為48．0％±9．7％，與住院期間比較差異無統(tǒng)計學意義。

3討論

目前10％～15％的急性心肌梗死病人CAG完全正常，小于40歲的病人CAG正常的比例更高。這組病人中一部分存在其他累及心肌和冠狀動脈的疾病，特別是一些年輕的病人除了大量吸煙、飲酒外，并沒有過多其他高危因素，并且常無心絞痛和MI的病史，從臨床上很難與冠心病所致的MI區(qū)別。這些病人主要是由于冠狀動脈痙攣或血栓形成引起，同時這些病人可能存在血管內(nèi)皮功能的異常或存在CAG無法發(fā)現(xiàn)的斑塊。其他可能的原因還包括：冠狀動脈栓塞、冠狀動脈血管或微血管病變，血液病引起的冠狀動脈內(nèi)血栓形成，低血壓以及冠狀動脈解剖異常所致。

本研究中梗死相關(guān)血管發(fā)現(xiàn)明顯的肌橋，收縮期血管管腔可見明顯的狹窄，而IVUS并未發(fā)現(xiàn)明顯的動脈粥樣硬化斑塊，考慮為肌橋收縮所致MI，文獻亦有類似的報道。

CAG正常的MI病人的遠期預(yù)后比冠心病所致的MI要好，但與病人的基礎(chǔ)疾病有關(guān)，冠狀動脈正常的病人再次MI，心力衰竭以及死亡的發(fā)生并不常見。Peter等報道對非冠狀動脈粥樣硬化性心臟病所致MI的病人隨診(53±37)個月，無主要心臟事件發(fā)生，說明病人的預(yù)后良好。