圍生期心肌病的臨床特征及治療

中圖分類號：R542．2 R256．2

文獻標識碼：C

文章編號：1672—1349(2007)06—0551—02

圍生期心肌病是指于妊娠最后1個月或產后5個月內發生心臟擴大和心力衰竭，原因不明的一種心臟病。臨床相對少見。占孕期心血管并發癥的1％。多見于年長、多胎而營養不良的孕產婦。若再次妊娠，常有復發傾向。病者發生心力衰竭時無引起心力衰竭的特殊病因，且無其他器質性心臟病。其處理包括內科藥物治療和產科處理兩部分。現將我院1997年1月－2003年12月收治的16例圍生期心肌病病人的臨床特征、治療及轉歸總結分析如下。

1臨床資料

1．1一般資料 16例均為我院內科及婦產科1997年1月－2003年12月收治的住院病人，年齡(22～36)歲，平均29歲。初產婦發病5例，經產婦發病11例(第2胎7例，第3胎4例)。其中6例產前有妊娠高血壓病史。均于產后1個月至2個月發病，3例于產前(2～5)d突然發病。

1．2臨床表現 所有病人均有心悸、胸悶、氣短、口唇發紺、尿少、活動耐量下降等左心功能不全表現，伴或不伴咳嗽及咳白色黏痰或泡沫痰，以及不同程度的頸靜脈充盈(怒張)、肝臟腫大和下肢水腫等右心功能不全表現。7例重度病人肺底可聞及細小濕啰音，心率(100～160)／min，體溫(37．5～38．4)℃。7例心尖部聞及(Ⅱ～Ⅲ)級收縮期雜音，9例有第三心音奔馬律。心功能(NYHA分級)Ⅲ級9例，Ⅳ級7例。

1．3輔助檢查

1．3．1心電圖 16例中，竇性心動過速12例，心房顫動1例，2例同時伴完全性右束支傳導阻滯，10例心電圖表現為左室肥厚伴勞損，6例表現為肢體導聯低電壓或非特異性ST—T改變。

1．3．2胸部X線檢查 所有病人均有心影增大，表現為“普大心”，輕度或中度肺水腫，4例胸腔少量滲液。

1．3．3超聲心動圖 16例均表現為全心擴大，以左心擴大為主；10例伴二尖瓣、三尖瓣和／或肺動脈不同程度反流，8例病人少量心包積液。

1．4治療與轉歸 本組均給予洋地黃、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)等抗心力衰竭藥物治療。重度左心衰竭病人同時靜脈給予硝普鈉短期治療，加用美托洛爾(倍他樂克)。治愈出院15例，1例伴心房顫動病人發生腦和肢體多發性栓塞死亡。發生于產前3例病人，在病情控制的情況下，給予小劑量米索前列醇引產，終止妊娠，產程順利。新生兒1例存活，2例死亡。

2討論

圍生期心肌病的病因迄今未明，其診斷標準為：①既往無心臟病病史；②發病時有心力衰竭癥狀，無特殊心臟異常體征；③超聲心動圖可示心房心室均擴大，以左心室擴大為甚，各瓣膜有反流。其發病可能與病毒感染、機體自身免疫因素有關，多胎、多產、高血壓、營養不良、貧血等均被認為與圍生期心肌病的發生有關。也有人把剖宮產術、慢性高血壓、先兆子癇視為發生圍生期心肌病的危險因素。本組中11例病人發病于第二胎以后，而且存在有營養不良、妊娠高血壓、多次妊娠等相關因素。

圍生期心肌病的主要臨床表現為充血性心力衰竭。心力衰竭的傳統療法是應用洋地黃、利尿劑和ACEI。ACEI是治療心力衰竭的基本藥物，除有效降壓外，具有心腎保護作用，可降低各類心血管事件的發生。被推薦用于高血壓、慢性心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治療以及高危人群的二級預防。但因對胎兒有影響，可導致胎兒死亡、羊水少、新生兒無尿、腎衰竭、胎兒生長緩慢、新生兒低血壓及動脈導管未閉。一般禁用于妊娠中晚期。洋地黃、利尿劑是治療心力衰竭的常用藥物，可安全地用于妊娠期間。近年來，美托洛爾控釋劑／緩釋劑干預充血性心力衰竭試驗研究顯示，倍他樂克使猝死率下降41％，因心力衰竭惡化死亡減少49％，(NYHA分級)Ⅲ級～Ⅳ級的病人死亡率下降38％。但β－受體阻滯劑必須在地高辛、利尿劑及ACEI等標準治療的基礎上，使血流動力學穩定后，從小劑量開始，并在數周到2個月內逐漸增量。充血性心力衰竭時低血鉀的發生率約為20％～60％，低血鉀癥易使病人發生洋地黃中毒和導致心律失常，應積極糾正。

圍生期心肌病的治療應注重早期監測，初次治療、初次發生心力衰竭經早期治療約1／3～1／2病人可以完全恢復。若未進行心臟移植，30％的病人進展為致死性的心力衰竭，另外30％的病人則留下永久心功能損害，最后的1／3，最終心功能完全恢復。但相信，隨著隨后的再次妊娠，圍生期心肌病復發的風險一直存在。

本研究中對發生于產前的3例病人，在病情得到控制的情況下，給予小劑量米索前列醇引產，迅速終止妊娠，產程順利。所有病人都給予抗生素預防感染。經過半年隨訪，其中13例各項檢查均恢復正常；2例病人遺留高血壓，血壓165／105 mmHg(1mmHg=0．133kPa)，繼續服用降壓藥。

圍生期心肌病死亡的主要原因是左室附壁血栓導致的血栓栓塞，因此抗凝治療應當是圍生期心肌病治療的一部分。可選用華法林或肝素抗凝治療。本組有1例病人合并心房顫動，未給予抗凝治療，導致多發血栓栓塞死亡，應接受教訓。

圍生期心肌病發病率雖然不高，但后果嚴重，基于再次妊娠有復發的傾向，應積極預防。防止多胎、多產，預防孕期合并癥，如貧血、感染、妊娠期高血壓疾病等，做好圍生期檢查和保健工作。