５例妊娠期腎病綜合征臨床資料分析

中圖分類號：R544．1 R255．3

文獻標識碼：C

文章編號：1672—1349(2007)06—0563—02

妊娠期高血壓疾病(妊高征)的特殊類型有HELLP綜合征和妊娠期腎病綜合征。1992年全國妊高征及其并發癥的診斷和處理學術研討會上將妊娠期。腎病綜合征(nephrotic syndromeof pregnancy，NSP)定為妊高征Ⅲ型。NSP的發病率雖較低，國外Weisman等報道大約為0．04％，國內姚天一報道占分娩總數的0．048％；占妊娠期高血壓疾病總數的0．48％，但對母嬰的危害大、預后差，孕產婦病死率為2．5％；圍生兒病死率為42．23％；人為早產、低出生體重兒發生率增高。隨著人們對此疾病的認識及診斷率的提高，發生率有所上升，李乃珺等報道發病率為0．068％，占妊高征總數的0．8％。現將我院2006年1月－2006年12月在我院住院分娩的5例NSP病例報道如下。

1臨床資料

2006年1月－12月在我院住院分娩共1951例，其中妊娠期高血壓疾病182例，發病率9．32％，NSP5例，發病率為0．26％。5例NSP孕婦，4例合并妊娠期高血壓疾病，在妊娠期高血壓疾病中發病率2．74％。其中慢性高血壓合并重度子癇前期1例，重度子癇前期3例，1例為不明原因者。產次：初產2例，經產3例(1例為慢性高血壓合并重度子癇前期；1例第1胎時即并發有妊娠期高血壓疾病，第2次妊娠前血壓情況不詳；1例為不明原因者)。孕周：20周1例，24周1例，27周1例，30周1例，32周1例。

2妊娠結局

3例不足28孕周者，經解痙、降壓、控制血壓后因大量蛋白尿終止妊娠；1例孕30周者，因曾有不孕史胎兒珍貴，血壓控制穩定，期待至34周剖宮產分娩，早產兒體重1 600 g；32周者系單純型NSP待治療至37周分娩，新生兒體重2100g。

3討論

3．1妊娠期腎病綜合征的診斷及分型 此病不是獨立疾病，既有妊娠期高血壓疾病，又具備。腎病綜合征的實驗室診斷標準，典型表現為大量蛋白尿，24h尿蛋白定量>3．5g，明顯水腫、腹水伴高脂血癥(膽固醇>7．77mmol／L)，低蛋白血癥(血漿白蛋白<30g／L)。即大量蛋白尿、高膽固醇血癥、明顯水腫、低蛋白血癥三高一低的一組綜合征，在臨床上可分3型。①單純型：既往身體健康，水腫出現較早；②腎炎型：既往或現在腎炎或隱匿性腎炎，蛋白尿、水腫在孕早期出現；③妊高征型：既有腎病綜合征又有高血壓。診斷標準首先有以上的病史、相關疾病的表現以及實驗室診斷標準。我院5例妊娠期。腎病綜合征：1例為單純型，4例為妊高征型。妊娠期腎病綜合征發病率占分娩總數的0．25％，在妊娠期高血壓疾病中發病率2．74％，明顯高于國內、外所報道的發病率。分析其原因，可能因素：①本資料存在一定的時間局限性和地域局限性；②3例病人由基層鄉鎮醫院以重度子癇前期轉入我院。轉院前未行肝功能及血脂檢查，對此疾病認識不足，未作出正確診斷；③前次產后未進行正規治療及血壓監測；④未做常規產前檢查，直至出現水腫、頭痛、眩暈、眼花等相應癥狀方就診。故應加強對此疾病的認識，完善有關輔助檢查，以作出正確診斷。

3．2妊娠高血壓對腎臟的影響 血流動力學因素：妊娠高血壓的病理基礎是全身小動脈痙攣。由于腎動脈痙攣，腎血管阻力增高，增進腎血管阻力對血管收縮因子的反應和腎血管收縮；妊娠時腎血流量增加出現高壓、高灌注狀態，導致腎的血流動力學異常。非血流動力學因素：在高壓、高灌注狀態下，血管內皮細胞和平滑肌細胞受到機械性損傷后，損傷的內皮細胞會釋放一些細胞因子如轉化生長因子β、纖溶酶原激活物抑制劑1(PAI－1)。高血壓本身可導致。腎臟腎素一血管緊張素-醛固酮系統的激活及氧化應激反應。這些因素共同作用可導致腎臟受損。

3．3妊娠期腎病綜合征的發病原因 妊娠期腎病綜合征的發生與妊娠有關。從免疫學角度分析妊娠期腎病綜合征的發生很可能是母體腎臟對胎兒或胎盤釋放的異常蛋白或其他產物發生異常反應所致[6]。胎盤與腎臟具有共同抗原，滋養細胞與腎臟起交叉反應時免疫復合物沉積在腎小球、子宮和胎盤的毛細血管，發生Ⅲ型免疫變態反應，導致腎臟、子宮、胎盤血流灌注不足，組織缺氧，促進了體內脂質過氧化反應，胎盤脂質過氧化產生過多，破壞了胎盤氧化一抗氧化之間的平衡，內皮功能紊亂，導致妊娠期高血壓疾病的發生。在妊娠期高血壓疾病的基礎上，腎臟的損害進行性加重，產生典型的腎病綜合征。

3．4妊娠對腎病綜合征的影響 妊娠對輕度腎功能不全者無不良影響。孕期由于血容量的增加，腎血流量也隨之增加，使得腎靜脈壓力增高，而致病情加重，尿蛋白排出增多。另外由于血液濃縮、血流遲緩等因素，增加血栓形成的機會，一旦發生腎靜脈血栓栓塞會加重腎功能進一步惡化。妊娠期高血壓疾病與腎病在臨床上有時很難分開，根據病情變化、眼底變化及生化指標分析，兩種疾病可共存，后期表現腎病綜合征明顯。

3．5 腎病綜合征對母兒的影響 對孕產婦的影響除了-腎病綜合征本身的影響和常見并發癥(感染、血栓、栓塞性并發癥、高脂血癥、營養不良、腎功能損傷等)的潛在危險外，更重要的是容易出現子癇、高血壓腦病、胎盤早剝、產后出血等并發癥，其次，由于低蛋白血癥，血管內的水分向組織間隙轉移增多，容易造成血容量的減少，由此可引起子宮胎盤血液灌注不良，常使得胎兒出現宮內發育遲緩、胎兒宮內窘迫、胎死宮內現象，并且增加低出生體重兒、早產兒的發生率。同時新生兒期的各種并發癥明顯增加，圍生兒死亡率也有所增高。影響的程度取決于致病原因和腎功能損害的程度，輕度腎功能不全，又不伴有高血壓者發生孕期并發癥機會少，一般預后較好，而重癥者常母兒預后差。因此對于本病病人要高度重視。

3．6妊娠期腎病綜合征的治療 本病不是獨立疾病，由妊娠引起并發高血壓、高血脂、高度水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥一組證候群。故治療時以綜合治療為主，在治療妊娠期高血壓疾病同時給予對證治療。

3．6．1 應用腎上腺皮質激素 腎上腺皮質激素是妊娠期腎病綜合征的首選藥物，但由于妊娠期。腎病綜合征的病理基礎為全身小動脈痙攣，使全身主要臟器功能均受影響，故在皮質激素的利用過程中，必須考慮這一因素對藥代動力學的特殊影響，避免使用那些加重臟器負擔而影響藥效發揮的劑型。腎上腺皮質激素的主要副反應：妊娠前3個月使用可能引起畸胎等，后期大量應用，可抑制胎兒下丘腦一垂體，引起腎上腺皮質萎縮，出生后產生腎上腺皮質功能不全。

3．6．2人血白蛋白 可提高血漿膠體滲透壓，改善低蛋白血癥和胎兒的營養狀況，亦有利于降低血脂和減輕水腫。5例妊娠期腎病綜合征孕婦應用白蛋白最多1例達180g。

3．6．3中藥 靜脈輸注黃芪、丹參注射液以益氣活血，口服溫脾助陽，行氣利水之劑。我院應用杜仲顆粒取得了一定的療效。杜仲顆粒通過中樞調節、擴張血管、利尿、鎮靜等綜合作用降血壓；還具有降低膽固醇，增強巨噬細胞吞噬功能，提高機體免疫力；抗脂質過氧化，清除自由基，抗疲勞；補充人體必需氨基酸及微量元素等協同作用。

3．6．4血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)的應用最新的高血壓指南中指出“延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全：ACEI或ARB優于其他種類的降壓藥物”。ACEI與其他種類降壓藥物比較，可能有獨特的腎臟保護作用，如減少高血壓病病人尿微量白蛋白的排泄率。A－CEI不但使血管擴張而降壓，此類藥物還能保護心腦腎等靶器官，對心力衰竭、冠心病、左室肥厚、腎功能不全都有有益的作用，還能改善高胰島素血癥。但妊娠、雙側腎動脈狹窄、腎功能嚴重損害[(血清肌酐>265μmol／L(3mg／dL)]禁用。此類藥對胎兒有損害，可導致胎兒死亡，新生兒無尿及FGR。故在產后應用對于降低血壓、消除蛋白尿有很好的作用。

3．6．5適時終止妊娠 終止妊娠是治愈本病的最有效措施，水腫、蛋白尿在產后(1～3)周消失。但應根據具體情況制定個性化方案，既有利于母親病情，又兼顧胎、嬰兒預后。高度水腫、大量蛋白尿是終止妊娠的指證，但若血壓<160／105 mmHg(1mmHg＝0．133kPa)，腎功能良好(在妊娠時由于腎小球濾過率及有效循環血量增加30％～50％，故當血尿素氮>4．46mmol／L，血肌酐>61．88μmol／L時表示腎功能有損害)，無其他并發癥。可在嚴密觀察下應用上述方法治療；如發現腎功能有不可逆下降則應終止妊娠。在妊娠34周以后，嬰兒已有存活可能，如遇嚴重胎盤功能減退時，應及時進行剖宮產，避免胎死宮內。