走出心血管病用藥誤區（下）

對許多常見病、多發慢性病，藥物治療是最主要或唯一的長期療法。然而選藥或用藥不當，藥物不良反應的風險會大大增加。另一方面，若只考慮用一些所謂“無副作用”的天然草藥，會使疾病風險增加，而且危害更大。

劑量不合適、未體現出個體化原則

某些個體化傾向較大的藥物，用藥劑量需因人、因時、因病情變化而異。譬如，β阻滯劑（BB），起始劑量宜從小劑量開始，逐漸進行劑量滴定（titration）至目標劑量。若無禁忌證、慎用情況或并存較高的用藥風險，起始劑量可較高一些，常見不穩定心絞痛、一直服用較大量BB者、中青年患者、心臟功能尚可，以及急需盡快使血壓、心率達標的情況等。

上述情況下常見的BB的劑量選擇可參考以下范圍：

起始量（至少）：阿替洛爾12.5mg（毫克）每日兩次，美托洛爾25mg，每日兩次，及比索洛爾2.5mg，每日一次。

漸加量至可耐受目標劑量：阿替洛爾50mg，每日兩次，美托洛爾100mg，每日兩次，及比索洛爾10mg，每日一次。原來服用較大劑量的以勞力型為主的不穩定性心絞痛患者，可以增加BB原劑量，在血動學穩定前提下，甚至使其心率控制至50bpm左右，同時評估介入或搭橋手術的必要性和可行性。

如存在以下情況：因大面積心梗導致心功能較差，體重較輕，年齡較大，以前對BB的耐受量較小，血壓及心率接近低限等，可比上述劑量減半或減慢加量的幅度、速度。

藥物增加劑量應參考半衰期來調整，半衰期較短者可盡快加量，一般情況每隔5個半衰期改變劑量，同時還應結合病人代謝情況而定。如靜脈滴注硝普鈉，一般從每分鐘15微克開始，每隔5～10分鐘增加5～10微克，直至達滿意劑量為止。若加量至血壓降至低限水平附近，暫停加量，繼續觀察；若血壓明顯下降時，只要稍減量幾分鐘后便可恢復，必要時可與多巴胺合用。硝普鈉在國內常用60～360微克/分鐘，甚至可加至500微克/分鐘，可見劑量的個體差異如此巨大。臨床指南的普遍原則必須與具體情況相結合，才能做出正確的臨床決策。

用藥速度、濃度不適當、血藥濃度欠穩態

合適的用藥速度、加藥間隔及輔助用藥等，可盡快、穩定地達到或保持有效穩態血藥濃度。

某些抗心律失常藥物，如利多卡因、維拉帕米、地爾硫、胺碘酮等，若需bolus靜脈注射，一般以5～10ml液體稀釋；有些藥物不需稀釋，如普羅帕酮等；還有些藥物靜注后需立即注射5～10ml液體沖洗，如ATP等。另外ATP半衰期為半分鐘左右，推注速度要求幾秒鐘內完成。

大多數bolus注射時間以3～5分鐘為宜，過短可能會引起某些不良反應或引發心律失常的副作用；注射時間過長，單位時間內有效濃度過低，其bolus效應可能體現不出來。例如常有人將普羅帕酮注射液再以10ml液體稀釋，10分鐘后很緩慢地靜脈內推入，效果往往不理想。然而，也有人在不到1分鐘內就靜注利多卡因100mg而引起驚厥和抽搐。

用藥間隔過長也很普遍。有人將某些抗高血壓、高血脂或糖尿病藥物，在既無可靠依據、又不監測療效的背景下，擅自以隔日口服用藥長期治療不可取，因為其半衰期一般不足24小時（除氨氯地平外），大多為12～18小時，即使是二室模型代謝的藥物有效血藥濃度也不會超過或接近48小時，所以只能導致血藥濃度和療效忽高忽低。另有一個例子值得借鑒，即使半衰期約幾天到一周以上的胺碘酮，用于長期防治陣發性心房纖顫時，也只能每周最多放兩天假。

有些藥物濃度過高，靜脈用藥時對血管的刺激作用較強。例如國際大規模多中心試驗CREAT所用的心肌激化液，500ml液體中包含葡萄糖125克、胰島素25Iu、氯化鉀3克，為避免或減輕對靜脈血管的刺激作用，可采用以下方法：經深靜脈輸入，或用長套管，也可同時開放兩條靜脈通路、每條通路的滴速減半等。

從科學指南到醫療實踐中存在缺口

臨床試驗并不等于臨床實踐，前者具有一定灰色區域和限制性，任何執行指南不力或過分機械照搬，均是需要避免的誤區。目前最重要的是：如何落實臨床指南，將最新的循證醫學理論轉化為具體實踐，將知識轉化為行為，科技成果轉化為生產力。然而這些轉化之間尚存在許多缺口，制定科學的臨床決策、規范醫療實踐是填補缺口的橋梁。

科學決策必須做好兩項評估：效益/風險、效益/價格。用藥中既要避免過分擔心而延誤治療時機，又要避免輕率忽略而過度用藥，長期堅持已摸索好的用藥方案，動態監測藥物不良反應。

科學決策還應體現少花錢多獲益。避免單純看價格而忽略療效的做法，應考慮單位花費所獲得的臨床療效，包括：減少多少臨床事件、能延長生命的概率有多大、生活質量提高多少等。應該算大賬、算長賬。譬如，冠心病患者應長期堅持“ABCDE”的肯定療法，盡管經大醫院規范就治后有幸存活，但一旦回到缺醫少藥的社區，這些肯定療法便被無端修改或停用。許多社區仍缺乏有肯定療效的藥物，如他汀類調脂藥、長效ACEI或CCB等，而以一些無充分證據的“便宜藥”取而代之，并且不能長期保持已摸索好的規范方案。其實這些光圖“便宜”的不規范用藥后患無窮，臨床上的重要指標的達標率太低，預后更差，在總體上花錢更多、收效甚少。

動脈粥樣硬化相關性疾病，包括：高血壓、血脂異常、糖尿病（三高），心、腦血管病（二病），以及心、腎功能不全（二衰），發病及死、殘率高，為第一殺手，已成為全球的社會病。規范用藥是綜合防治的重要手段之一。因此，遵循循證醫學及GCP的原則，合理用藥，填補缺口，避免不規范醫療，保證臨床用藥的優質、可靠、高效、安全。