1例劇烈嘔吐所致食管胸膜瘺患者的護理

史睿

摘要：目的 探討自發性食管破裂的治療和護理。方法 通過1例SER并發食管胸膜瘺患者，探討自發性食管破裂的護理方法，通過患者的臨床資料和有效的治療總結護理的經驗。結果 患者痊愈出院。結論 自發性食管破裂起病急、發病快，病死率高，病程較長，通過有效的急救治療和良好的護理措施，可減少新的并發癥出現。

關鍵詞：自發性食管破裂；胃腸減壓；胸腔閉式引流管；股靜脈置管；護理

Abstract：Objective Treatment and nursing of spontaneous rupture of esophagus. Method Through a case of SER complicated with esophageal fistula， explore the nursing methods of spontaneous esophageal rupture， through the patient's clinical data and effective treatment summary of nursing experience. Result Patients were discharged from hospital. Conclusion Spontaneous esophageal rupture onset， rapid onset， high mortality， longer course of disease， through effective first aid treatment and good care measures， can reduce new complications.

Key words：Spontaneous rupture of esophagus； Gastrointestinal decompression； Thoracic closed drainage tube； Femoral vein catheter； Nursing

自發性食管破裂（SER）又稱布爾哈夫綜合征（BS），是指健康人突然發生非外傷性的食管壁全層破裂[1]。劇烈嘔吐是最常見的病因，也稱之為嘔吐性食管破裂[2]。是較為少見的急性胸部疾患，國外文獻報道病死率高達31%～40%[3]，常易誤診或延誤治療，導致急性胸腔感染，感染性休克，膿胸，嚴重者可危及生命，死亡率較高。2015年6月我科收治1例SER并發食管胸膜瘺患者，護理體會報告如下：

1 臨床資料

患者，女，49歲，突發左側胸痛11 h?；颊呔売?015年6月5日凌晨一點左右突發劇烈嘔吐后即感胸痛，胸悶，伴左上腹部痛疼，嘔吐物為胃內容物，咖啡色，具體量不詳，無畏寒、發熱，就診當地醫院行胸腹CT示：左側液氣胸伴縱隔少許積氣，留置胸腔閉式引流管一根，具體住院治療不詳，患者自感癥狀未見明顯好轉，就診于我院急診科，行胸腹部CT：左側液氣胸伴縱隔積氣，行B超引導下胸腔穿刺提示咖啡色液體，綜合考慮食管胸膜瘺，請我科會診，擬“食管胸膜瘺”收住入科。入院T：38.9 ℃，P：124 次/min，血壓：128/89 mmHg，（2015-06-05）血常規示：WBC：1.5×109 g/L，中性粒細胞：1.15×109 g/L 、中性粒細胞比率75.11%、血紅蛋白：108.0 g/L、RBC：4.72×1012/L、血小板164.00×109/L ，查體：呼吸急促，吸氣三凹征，考慮感染性休克，立即給予面罩充分供氧，并急診行左下胸腔閉式引流，減少毒素吸收，并與左側鎖骨中線第二肋間行胸腔閉式引流，甲硝銼氯化鈉溶液持續沖洗胸腔，遵醫囑給予注射用亞胺培南西司他丁鈉1000 mg，注射用鹽酸萬古霉素1.0g q8h，行右側股靜脈穿刺置管術，給予擴容，腸外營養等對癥處理?；颊哐Ｒ幪崾景准毎?，不具備手術指征，胸腔閉式引流管引流出大量褐色胸引液伴食物殘渣，遵醫囑給予抗感染、化痰、加強引流等對癥處理。

2 護理

2.1管道護理

2.1.1胃腸減壓管 患者入術后恢復室后立即給予胃腸減壓，并禁食水，由于本病要長期留置胃管，我科常規采用的是18號硅膠胃管，下端接負壓吸引器持續負壓吸引，負壓引流器每天更換，由大夜班負責更換，護士注意觀察引流液的性質、量，并準確記錄，胃管應妥善固定并保持通暢，我科采用工字型鼻貼固定并每24 h更換，二次固定在外耳廓處，避免由牽拉導致意外脫管，本例患者在6月6在DSA引導下放置十二指腸營養管一根，有資料顯示早期腸內營養支持可以降低感染并發癥，增強患者的免疫功能[4-5]，加快食管裂口吻合，促進患者早日康復。由于患者需要長期禁食水，腸外營養提供的能量不足，導致食管裂口愈合緩慢，早期腸內營養可以促進胃腸蠕動，告知患者十二指腸營養管的重要性，遵醫囑給予腸內營養混懸液（百普力）500 ml qd，輸注過程中保持營養液溫度在37 ℃左右，開始流速為50ml/h，患者主訴有腹脹，遵醫囑給予四磨湯10 ml tid po，服用藥物后患者主訴腹脹消失，大便自解1 次/d，入院第4 d后給予腸內營養混懸液500ml bid，流速為80 ml/h。我科常用的十二指腸營養管規格是CH10-130，本例患者留置時間較長，值班護士發現在輸注腸內營養液期間營養泵有報警，檢查原因為十二指腸營養管有堵塞，立即在導絲引導下行疏通術，為避免同類情況再次出現，責任護士在腸內營養液輸注過程中注意每3～4 h沖洗十二指腸營養管防止管道堵塞，營養液輸注前后都要先沖洗管道，沖洗液為25～50 ml無菌生理鹽水或滅菌注射用水，預防營養液凝結造成管道堵塞。

2.1.2胸腔引流管的護理 本例患者入院后立即行胸腔閉式引流，術后第1 d引流出深褐色液體約有1600 ml，甲硝唑氯化鈉持續胸腔沖洗，沖洗過程中注意沖洗液的溫度，溫度保持在37 ℃左右，速度在每分100滴左右，沖洗時遠端夾閉，每次沖洗量為500 ml，沖洗結束后指導患者翻身并床邊坐起，使沖洗液在胸腔內分布均勻，夾閉30 min后打開，并用小負壓（0.02～0.04 MPa）持續吸引，促使沖洗液流出，余下液體依據此法沖洗，沖洗過程中注意觀察沖洗液的量，顏色和形狀的變化，保證沖洗量平衡并做好記錄，如沖洗量出入不平衡要及時查找原因，沖洗過程中注意引流管的通暢。具體胸腔引流液量與體溫變化見圖1～2。

患者在入院3 d后改為慶大霉素40萬單位+生理鹽水500 ml胸腔沖洗每4 h一次，甲硝銼氯化鈉250 ml 每4 h一次，入院5 d后改為胸腔沖洗1 次/d，入院25 d后停胸腔沖洗改為一般引流并拔出左上胸腔閉式引流管。病程中患者多次復查胸部CT示胸引液呈包裹性，并在B超引導下放置多個胸腔閉式引流管進行胸腔沖洗，每次沖洗時間為1.5～2 h，患者采取半臥位以方便引流。胸腔閉式引流瓶內液體為滅菌用水或無菌生理鹽水并更換，1 次/d，更換時遠端夾閉，嚴格無菌操作。

2.1.3股靜脈置管護理 操作過程中嚴格無菌操作，觀察貼膜敷料是否干燥，每日更換貼膜并記錄管道在體內長度班班做好交接，輸液前確保管道在位通暢，輸液結束后我科采用預充式導管沖洗液脈沖式封管，末端接密閉輸液接頭，密閉輸液接頭更換1 次/w，嚴防感染發生。我院要求導管留置時間大于48 h的要進行留置導管評估，評估內容有每日最高體溫，有無特殊藥物輸入，本例患者長期禁食，根據檢查結果遵醫囑給予10%氯化鉀稀釋液微泵靜脈注射，10%氯化鉀對血管的刺激很大，嚴禁經淺靜脈微泵注入，確保管道在位通暢，避免管道脫出，妥善進行二次固定。

2.2呼吸道護理 患者入院血氣結果示：醫囑給予氧氣霧化吸入6 次/d，告知患者霧化吸入的目的和重要性，指導患者自主咳嗽排痰，以促進肺張開和胸腔積液引流，護士每2 h協助患者翻身拍背1次，班班進行呼吸音交接。

2.3基礎護理 患者由于是長期禁食，基礎護理非常重要，進行口腔護理3 次/d，用抗菌洗液或生理鹽水進行擦拭，防止感染。會陰護理，肛周護理2 次/d，防止尿路感染。協助患者翻身每2 h一次，做好皮膚護理，進行壓瘡風險評分，本例患者初次入院壓瘡風險評分為13分，給予使用三馬氣墊以減輕受壓皮膚壓力，保持床單位干燥清潔，受壓皮膚進行按摩，防止褥瘡發生。待患者病情穩定后，鼓勵早期床邊活動預防肺部感染等并發癥的發生。

3 討論

自發性食管破裂起病急、發病快、易誤診，病死率20%～30%[6-7]，早診斷早治療是救治的關鍵，對本例患者進行治療和護理過程中有深刻的體會，本例患者經過積極治療后于2015年6月14日搬出術后恢復室至普通病房，在患者和家屬共同努力下無新的并發癥出現，病程中所有管道無意外拔管，患者住院時間較長，恢復慢，身上管道較多，護理難度較大，尤其是胸引管的沖洗、十二指腸營養管和股靜脈置管的護理，但是用心把每項措施都做到位，就能達到預想的效果?；颊邚筒樯舷涝煊疤崾居仙泻?，于2015年7月31日出院，出院時患者進半流食，未訴不適，告知出院后加強營養，暫時避免干硬、辛辣以及難以咀嚼的食物，1個月復診后無不適。

參考文獻：

[1]李田，馬冬春，魏大中，等.自發性食管破裂10例診治體會[J].安徽醫藥，2012，16（2）：196-197.

[2]朱志堅，張艷.劇烈嘔吐致自發性食管破裂一例及文獻復習[J].解放軍醫藥雜志，2013，25：（2）：103-104.

[3]Luzur G Jr，Paszl A，Simonka Z， etal.A successful strategy for surgical treatment of Boerhavve s syndrome[J].Surg Endose，2011，25（11）：3613-3619

[4]楊鐘波，許建華，陶耕，等.腸內營養對食管癌病人術后免疫功能的影響[J].福建醫科大學學報，2005，39（4）：432-434.

[5]李幼生.圍手術期病人的營養支持[J].腸內與腸外營養，2006，13（135）：135-138.

[6]楊光煜，趙璞，侯廣杰，等.自發性食管破裂19例外科治療時機及療效分析[J].中華實用診斷與治療雜志，2011，25（10）：1033-1035 .

[7]房樹坤.自發性食管破裂一例的診治體會[J].中外醫療，2011，30（22）：49-51.

編輯/趙恒德