再障——并不可怕

再生障礙性貧血（簡(jiǎn)稱(chēng)再障）是一組由化學(xué)物質(zhì)、生物因素、放射線(xiàn)或不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，其特征為外周血全血細(xì)胞減少。臨床上分為急性和慢性?xún)煞N類(lèi)型。慢性者起病緩慢，癥狀輕，經(jīng)過(guò)正確地治療，絕大多數(shù)可獲得長(zhǎng)期緩解或基本治愈。而急性再障發(fā)病急，臨床癥狀重，早期死亡率較高，是一種非常兇險(xiǎn)的血液病。但隨著免疫抑制治療的廣泛應(yīng)用，骨髓移植技術(shù)的日臻完善，支持治療的快速發(fā)展，目前急性再障患者的生活質(zhì)量和生存期均明顯提高，大部分患者可獲得痊愈。所以可以說(shuō)再障并不可怕。下面，我結(jié)合我院兩個(gè)急性再障病例談?wù)劚静〉牟∫?、癥狀、治療、預(yù)防以及日常生活中的注意事項(xiàng)等問(wèn)題，希望對(duì)病友及其家屬有所幫助。

病案1：患者張某，男，21歲。一天，他發(fā)現(xiàn)自己的胳膊皮膚等多處出現(xiàn)出血點(diǎn)，十天后去醫(yī)院就診，查得：白細(xì)胞 0.92×109/L， 紅色素 92g/L，血小板13×109/L，胸、髂骨增生重度減低，淋巴細(xì)胞比例90％，最后醫(yī)生診斷為“急性再障”。給予抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）聯(lián)合環(huán)孢霉素A（CSA）治療，輔以抗感染、血制品輸注對(duì)癥處理。ATG/CSA治療后40天，中性粒細(xì)胞＞1.0×109/L，50天時(shí)脫離血制品輸注；此后血象持續(xù)上升，ATG治療8個(gè)月后血象完全恢復(fù)正常（白細(xì)胞8.34×109/L，紅色素125g/L，血小板127×109/L），無(wú)任何臨床癥狀。隨訪至今，患者身體狀況良好，已恢復(fù)正常生活與學(xué)習(xí)。

病案2 ：患者陳某，男，12歲。因間斷性出現(xiàn)鼻出血、血尿，并且有漸進(jìn)性乏力，伴反復(fù)發(fā)熱。兩個(gè)月后去醫(yī)院就診。當(dāng)時(shí)查得：白細(xì)胞0.40×109/L，紅色素79g/L，血小板10×109/L，感染、出血癥狀非常重，醫(yī)生診斷為“急性再障”。給予積極的抗感染等對(duì)癥支持治療，并接受ATG/CSA治療。ATG/CSA治療后3月血象漸上升，脫離血制品輸注。6個(gè)月時(shí)血象恢復(fù)正常（白細(xì)胞4.99×109/L，紅色素123g/L，血小板219×109/L），無(wú)任何臨床癥狀。之后，隨訪、觀察兩年，患者病情穩(wěn)定無(wú)反復(fù)，獲得痊愈。

再障的病因

臨床上約50％～75％再障病例原因不明，為特發(fā)性病例；而繼發(fā)者主要與藥物、化學(xué)物質(zhì)、電離輻射、病毒感染相關(guān)。藥物中最常見(jiàn)的是氯霉素。此外，解熱鎮(zhèn)痛藥阿司匹林、抗甲狀腺藥他巴唑等許多藥物也可能導(dǎo)致再障。近來(lái)隨著抗腫瘤藥物的廣泛使用，與之相關(guān)的再障發(fā)生率也有上升趨勢(shì)?；瘜W(xué)毒物中以苯及其衍生物與再障的關(guān)系最為肯定。目前家庭裝修十分普及，由此引發(fā)的再障病例日益增多，特別值得我們關(guān)注。其他化學(xué)毒物如染發(fā)劑、有機(jī)溶劑、殺蟲(chóng)劑、農(nóng)藥等也可為致病因素。在病毒感染中需要強(qiáng)調(diào)的是肝炎病毒，在亞洲，肝炎后再障可占再障病例的4％～10％，多發(fā)生于肝炎恢復(fù)期內(nèi)，病情嚴(yán)重，死亡率高。而上述病案中的張某、陳某經(jīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史均無(wú)明確的病因。

再障的臨床癥狀

在人體血液中，主要的細(xì)胞成分為紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板，分別司職供氧、抗感染和止血功能。再障患者由于骨髓造血干細(xì)胞損傷，導(dǎo)致以上三種細(xì)胞成分缺乏，故不能有效地執(zhí)行上述功能，在臨床上表現(xiàn)為貧血、感染和出血。

貧血癥狀主要包括面色蒼白、乏力、眩暈、耳鳴、活動(dòng)后胸悶、心悸等，且隨著病程發(fā)展上述癥狀加重。感染具體為發(fā)熱，癥狀依感染部位不同而異。最常發(fā)生感染的部位是消化道的兩端即口腔和肛門(mén)周?chē)?，肺感染亦較常見(jiàn)。出血癥狀包括無(wú)誘因的皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻腔出血、牙齦滲血、口腔血泡、嘔血、黑便和血尿等，急性再障患者還常發(fā)生眼底（多伴有視力障礙）和顱內(nèi)出血（伴有神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)）。慢性再障多以貧血為首發(fā)和主要癥狀，且發(fā)展慢，程度輕；急性再障則多以感染和出血為首發(fā)和主要癥狀，發(fā)展急驟，病情重。

上述病案中的兩個(gè)患者均為急性再障，而張某主要以皮膚出血為臨床表現(xiàn)，無(wú)內(nèi)臟出血和嚴(yán)重感染癥狀，陳某則以出血和感染為表現(xiàn)，特別是感染癥狀較重且頑固，反復(fù)出現(xiàn)了口腔的混合感染及肺感染等。

再障的治療

慢性再障的治療是以雄激素聯(lián)合CSA為主，同時(shí)可輔以中醫(yī)中藥治療，絕大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)正規(guī)的治療能夠取得滿(mǎn)意的療效，達(dá)到長(zhǎng)期緩解或基本治愈。對(duì)于急性再障，目前將免疫抑制治療（IST）和異基因骨髓移植（BMT）并列為急性再障的標(biāo)準(zhǔn)治療。同時(shí)急性再障還需接受積極的支持治療，包括造血因子注射、血液制品輸注、抗生素治療、雄性激素刺激造血等多種治療手段。

上述病案中的張某、陳某均是以ATG/CSA聯(lián)合免疫抑制治療為主的綜合治療的成功范例，類(lèi)似的成功病例還很多。值得強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于接受ATG/CSA聯(lián)合免疫抑制治療的急性再障患者，應(yīng)注意CSA劑量調(diào)整及其療程時(shí)間，為了盡量減少CSA毒副作用，初始劑量宜?。ㄈ?～5 mg/kg/d）以后逐漸遞增劑量，用藥期間監(jiān)測(cè)血藥濃度及血漿肌酐濃度，以血藥濃度維持在200～400ng/mL為宜，若血漿肌酐濃度上升超過(guò)基礎(chǔ)水平的30%，則應(yīng)減量。待患者造血功能完全恢復(fù)正常后，CSA劑量減半維持用藥6個(gè)月左右，以防早期復(fù)發(fā)。

目前臨床運(yùn)用以下治療方案已獲得良好的效果，即：

★分型治療，急性以IST（和BMT）為首選，可聯(lián)合造血因子；慢性以雄激素治療為主。

★合并用藥，無(wú)論急、慢性聯(lián)合用藥均優(yōu)于單一用藥。

★堅(jiān)持用藥，再障的造血恢復(fù)是一個(gè)較慢的過(guò)程，需長(zhǎng)期用藥治療，半年、1年甚至數(shù)年方能奏效（尤其是慢性者）。

★維持用藥，切不可緩解后立即停藥。

★重視支持治療，特別是積極的抗感染治療。

★最重要的是早期診斷，早期治療，慢性型病程在半年內(nèi)即開(kāi)始治療，治愈加緩解率80％，而病程兩年以上者只有30％；急性再障的治療更要爭(zhēng)分奪秒。

上世紀(jì)60年代末，臨床上就以異基因骨髓移植（BMT）來(lái)治療急性再障。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前國(guó)外BMT治療后急性再障患者的生存率已經(jīng)達(dá)60％～80％。但BMT治療風(fēng)險(xiǎn)大，醫(yī)療花費(fèi)高，特別是因?yàn)殚L(zhǎng)期執(zhí)行的計(jì)劃生育基本國(guó)策的影響，供者的選擇日益困難，這些都制約了BMT在我國(guó)的應(yīng)用。同時(shí)，近年ATG/CSA治療的成功，使得部分接受ATG/CSA的患者獲得與BMT相似的療效，這也對(duì)BMT的地位提出挑戰(zhàn)。目前臨床資料顯示，20歲以下的年輕患者，粒細(xì)胞＜0.2×109/L者以及對(duì)造血因子治療反應(yīng)差者可首選ATG/CSA治療。

再障的預(yù)防

雖然對(duì)再障的病因迄今仍不完全明了，但如前所述的一些理化和生物因素與其發(fā)病相關(guān)，故應(yīng)設(shè)法預(yù)防這些病例的發(fā)生。

★為了預(yù)防藥物性再障的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，盡量不用氯霉素，對(duì)一些可能致病的藥物，在使用過(guò)程中須密切監(jiān)測(cè)血液學(xué)指標(biāo)，必要時(shí)停藥。同時(shí)要大力宣傳醫(yī)生指導(dǎo)用藥的重要性。

★盡可能避免接觸苯及其衍生物等一系列有毒物質(zhì)，購(gòu)買(mǎi)綠色環(huán)保家裝材料，在接觸農(nóng)藥和放射線(xiàn)時(shí)采取必要的防護(hù)措施，減少因理化因素而致的再障。

★鑒于某些感染可繼發(fā)再障，故應(yīng)加強(qiáng)鍛煉身體，保持生活規(guī)律和心情舒暢，適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防止感染的發(fā)生。如一旦出現(xiàn)感染要及時(shí)治療，因?yàn)楸M快控制疾病對(duì)預(yù)防再障也是至關(guān)重要的。

再障患者在日常生活中應(yīng)注意些什么？

★患者處于貧血狀態(tài)，故應(yīng)盡量臥床休息，適量活動(dòng)，避免活動(dòng)過(guò)多和驟然起立，以降低心臟負(fù)擔(dān)和減少暈厥的發(fā)生。

★患者白細(xì)胞低下易并發(fā)感染，故應(yīng)保持室內(nèi)環(huán)境的潔凈，定時(shí)通風(fēng)、消毒和接受陽(yáng)光照射，加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔、肛門(mén)及外生殖器的清潔，以降低感染發(fā)生的幾率。

★由于血小板低下易致出血，故應(yīng)堅(jiān)決避免外傷，日?；顒?dòng)中動(dòng)作輕柔，如不要用力擤鼻子、挖鼻孔等，同時(shí)還要保持大便通暢，預(yù)防痔瘡出血。

隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，特別是聯(lián)合免疫抑制（ATG/CSA）、BMT技術(shù)的日益成熟，再障患者的預(yù)后有了很大的改善，大部分患者得到痊愈或基本痊愈。再生障礙性貧血已不再是不可戰(zhàn)勝的血液頑癥，相信假以時(shí)日，人類(lèi)必將能夠徹底根治該疾患。