醫(yī)療體制改革中的政府角色

高世楫（國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心發(fā)展戰(zhàn)略和區(qū)域經(jīng)濟(jì)部副部長(zhǎng)）

張 安（國(guó)家發(fā)改委經(jīng)濟(jì)體制與管理研究所發(fā)展戰(zhàn)略室副主任）

徐蘭飛（國(guó)家發(fā)展改革委經(jīng)濟(jì)體制與管理研究所）

醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)和供給具有復(fù)雜的技術(shù)經(jīng)濟(jì)特征，存在嚴(yán)重的市場(chǎng)失靈，且事關(guān)社會(huì)公平和正義。在推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療體制改革、建立公平高效的醫(yī)療服務(wù)體系過程中，不僅要增加政府財(cái)政投入，擴(kuò)大準(zhǔn)入和完善競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，而且必須同步改革傳統(tǒng)的醫(yī)療行政管理體制，建立基于公平規(guī)則和透明程序的新的醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體系

過去20多年中，我國(guó)在醫(yī)療服務(wù)的供給主體、融資機(jī)制、付費(fèi)方式、醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理結(jié)構(gòu)以及政府監(jiān)督管理體制等主要領(lǐng)域都進(jìn)行了重要的改革探索，推動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的發(fā)展。但醫(yī)療改革的步伐與日益增長(zhǎng)的多元化醫(yī)療服務(wù)需求之間仍然存在著較大的差距，改革過程中出現(xiàn)的措施不配套和體制不協(xié)調(diào)導(dǎo)致財(cái)政供養(yǎng)不足、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)扭曲、醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理機(jī)制不健全以及政府職能“越位、錯(cuò)位、缺位”等各種弊端同時(shí)并存，民眾“看病難、看病貴”的問題日益突出。

要建立與我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展階段相適應(yīng)的、公平有效的醫(yī)療服務(wù)體系，需要全面推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)治理機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)供給籌資機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和醫(yī)療服務(wù)體系監(jiān)管體制等多層次的改革。由于醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)經(jīng)濟(jì)特征復(fù)雜，所以必須建立有效的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系，才能夠有效動(dòng)員社會(huì)資源、提高公共資金效率、維護(hù)公平競(jìng)爭(zhēng)、保證服務(wù)質(zhì)量、維護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，最終達(dá)到提高醫(yī)療服務(wù)效率和維護(hù)社會(huì)公平的目的。

醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的市場(chǎng)失靈和政府干預(yù)

現(xiàn)代醫(yī)療和衛(wèi)生服務(wù)包括了面向大眾疾病防御的公共衛(wèi)生服務(wù)和為個(gè)體提供疾病治療的醫(yī)療服務(wù)，形成了一個(gè)涵蓋醫(yī)藥和醫(yī)療器械的研制和生產(chǎn)、衛(wèi)生防疫和病菌傳播的監(jiān)控、疾病診斷、醫(yī)療、看護(hù)、金融服務(wù)和家庭看護(hù)在內(nèi)的較長(zhǎng)的產(chǎn)業(yè)鏈，構(gòu)成一個(gè)龐大的產(chǎn)業(yè)群體。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不僅在國(guó)民和政府支出中占有較大的比例，而且在一個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)和政治活動(dòng)中占有非常重要的地位。

公共衛(wèi)生服務(wù)一般具有純公共物品性質(zhì)，其中主要包括安全飲用水的可獲得性、傳染病與寄生蟲的衛(wèi)生防疫，病菌傳播媒介的檢測(cè)、監(jiān)視和控制，以及計(jì)劃生育教育和衛(wèi)生知識(shí)普及等等。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，政府必須為這類項(xiàng)目提供充足的資金，由政府機(jī)構(gòu)直接提供或向其他機(jī)構(gòu)付費(fèi)購買以確保這類服務(wù)的有效供給。

公共衛(wèi)生以外的醫(yī)療服務(wù)，主要是指醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療、康復(fù)護(hù)理等方面的服務(wù)，以及與之相聯(lián)系的其他服務(wù)，如提供藥品、醫(yī)用材料器具、救護(hù)車、病房住宿等。醫(yī)療服務(wù)往往不只是簡(jiǎn)單地由患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)，而且涉及到政府或保險(xiǎn)公司等第三方付費(fèi)機(jī)制。因此在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，存在患者、醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、付費(fèi)機(jī)構(gòu)（政府或保險(xiǎn)公司）和醫(yī)療服務(wù)購買組織等眾多利益主體，構(gòu)成了非常復(fù)雜委托代理或交易關(guān)系。

首先，醫(yī)生與患者之間存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱。醫(yī)生具有專業(yè)優(yōu)勢(shì)，在診治病人的過程中往往需要根據(jù)實(shí)際情況相機(jī)處置，具有很大自由裁量權(quán)，而病人沒有必要的專業(yè)知識(shí)和信息對(duì)醫(yī)生的行為和結(jié)論進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估。這種低可度量性，使醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量合同難以標(biāo)準(zhǔn)化，市場(chǎng)激勵(lì)機(jī)制無法有效運(yùn)行，其結(jié)果是很容易產(chǎn)生“誘導(dǎo)性需求”。

其次，由于個(gè)人對(duì)醫(yī)療需求的不確定性，生病面臨的生命風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用成本巨大的風(fēng)險(xiǎn)，往往超越家庭的承受能力，所以就必須引入政府或商業(yè)保險(xiǎn)。這種第三方付費(fèi)機(jī)制容易導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)，病人和醫(yī)生都有動(dòng)力不計(jì)成本地使用和提供過多的和昂貴的醫(yī)療服務(wù)。

同時(shí)，在私人性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)存在明顯的“逆向選擇”效應(yīng)，導(dǎo)致保險(xiǎn)成本上升，并使部分患病風(fēng)險(xiǎn)較高的人得不到保險(xiǎn)。同時(shí)保險(xiǎn)公司為篩選投保對(duì)象而需要支付較高的管理成本。

另外，在出現(xiàn)第三方付費(fèi)后，常常會(huì)出現(xiàn)購買醫(yī)療服務(wù)時(shí)付費(fèi)方的市場(chǎng)支配力量（即買方壟斷）；同時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性強(qiáng)，某個(gè)醫(yī)院或醫(yī)院集團(tuán)也可能出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供的賣方市場(chǎng)支配力，這都會(huì)使醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)難以形成有效競(jìng)爭(zhēng)。

除上述原因決定了醫(yī)療領(lǐng)域難以形成有效競(jìng)爭(zhēng)外，醫(yī)療服務(wù)同時(shí)與社會(huì)公平與正義有關(guān)。現(xiàn)代社會(huì)的一個(gè)基本理念是所有人都應(yīng)享有基本健康保障的權(quán)利，讓每個(gè)人獲得基本的醫(yī)療服務(wù)是社會(huì)繁榮進(jìn)步的標(biāo)志。但政府在保障公民享有基本健康權(quán)利的時(shí)候，必然需要使用公共資源（資金），這里同樣存在如何提高稀缺資源（公共資金）使用效率，更好滿足各類社會(huì)需求的問題。

總之，醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)和供給具有復(fù)雜的技術(shù)經(jīng)濟(jì)特征，存在嚴(yán)重的市場(chǎng)失靈，無法完全依靠市場(chǎng)機(jī)制實(shí)現(xiàn)資源的最優(yōu)配置，且事關(guān)社會(huì)公平和社會(huì)正義，因而現(xiàn)代國(guó)家的政府都必須在生產(chǎn)、供給、購買和消費(fèi)等多層次進(jìn)行干預(yù)(參見表1)。無論是出于資源配置效率考慮，還是出于社會(huì)公平考慮，政府的有效干預(yù)和積極介入是任何一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)事業(yè)有效發(fā)展運(yùn)行的重要前提。

為應(yīng)對(duì)市場(chǎng)失靈和實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平，政府或是采取措施為市場(chǎng)的有效運(yùn)行創(chuàng)造必要的條件；或是直接提供市場(chǎng)無法供給或供給不足的基本醫(yī)療服務(wù)。一般來說，政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給進(jìn)行干預(yù)的方式包括直接提供、付費(fèi)購買與進(jìn)行監(jiān)管。直接提供是指政府直接舉辦并管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為相關(guān)人群提供醫(yī)療服務(wù)。付費(fèi)購買是指政府向醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括公立醫(yī)院、私人營(yíng)利醫(yī)院和私人非營(yíng)利醫(yī)院）購買醫(yī)療服務(wù)（補(bǔ)貼消費(fèi)者或直接向醫(yī)院付費(fèi)）。監(jiān)管是指由監(jiān)管機(jī)構(gòu)根據(jù)規(guī)則對(duì)醫(yī)療服務(wù)各個(gè)環(huán)節(jié)的交易關(guān)系進(jìn)行直接干預(yù)，包括對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的準(zhǔn)入、價(jià)格、質(zhì)量、競(jìng)爭(zhēng)秩序等內(nèi)容的監(jiān)管。

政府在為全社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)可以承擔(dān)不同功能，發(fā)達(dá)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)因而呈現(xiàn)豐富的多樣性，其效率也有較大差別。英國(guó)是由政府通過稅收直接舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)為全民提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的典型，美國(guó)則主要依靠雇主為雇員購買商業(yè)保險(xiǎn)、政府通過稅收為老人和低收入者提供免費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)，而承保人向公立、非營(yíng)利和營(yíng)利性醫(yī)院購買醫(yī)療服務(wù)。同英國(guó)的全覆蓋相比，美國(guó)有4000多萬人（約占總?cè)丝?6%）沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，而且其社會(huì)的醫(yī)療和衛(wèi)生支出占GDP的比重為英國(guó)的兩倍。2003年，美國(guó)全社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生總支出占GDP比重為15%，英國(guó)為7.7%；其中美國(guó)的政府支出占社會(huì)總支出44%，英國(guó)為84%，而在1965年，美國(guó)為22%，英國(guó)為86%。

醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的對(duì)象、范圍和手段

在任何一個(gè)國(guó)家中，政府在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域都是同時(shí)集提供者、付費(fèi)者和監(jiān)管者于一身。概括地講，政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管是指“政府運(yùn)用公共權(quán)力制定和實(shí)施規(guī)則與標(biāo)準(zhǔn)，以約束所有獨(dú)立運(yùn)營(yíng)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（公共非營(yíng)利機(jī)構(gòu)、私人營(yíng)利機(jī)構(gòu)和私人非營(yíng)利機(jī)構(gòu)），從而確保醫(yī)療服務(wù)提供的效率和公平”。

1.醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管內(nèi)容

由于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在大量的市場(chǎng)失效，所以需要監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)及其提供者的準(zhǔn)入、質(zhì)量、價(jià)格，通過建立合適的激勵(lì)機(jī)制解決醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱問題，為競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制發(fā)揮作用創(chuàng)造必要的條件。通過對(duì)市場(chǎng)準(zhǔn)入、公共補(bǔ)貼、非營(yíng)利機(jī)構(gòu)不分配利潤(rùn)政策執(zhí)行和市場(chǎng)秩序的監(jiān)管，建立和維護(hù)不同性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)提供者公平競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境，從而提高資源的配置效率。

醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的具體內(nèi)容主要包括：

準(zhǔn)入監(jiān)管：醫(yī)師、護(hù)士要經(jīng)過資格考試和認(rèn)證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)立要符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例；醫(yī)療設(shè)備要符合質(zhì)量要求；藥品質(zhì)量要符合《藥品管理法》的規(guī)定。

質(zhì)量監(jiān)管：對(duì)病人的責(zé)任以及為其提供最佳的醫(yī)療服務(wù)和專業(yè)護(hù)理，其中包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)認(rèn)證、藥品質(zhì)量的考核等。

價(jià)格監(jiān)管：主要包括對(duì)診療項(xiàng)目和藥品的價(jià)格監(jiān)管。對(duì)于需要政府付費(fèi)購買的醫(yī)療服務(wù)或政府直接管理的公立醫(yī)院，價(jià)格監(jiān)管日益成為控制醫(yī)療服務(wù)成本、減少公共支出的重要手段。

公共補(bǔ)貼監(jiān)管：公共補(bǔ)貼一般是指國(guó)家和政府為保證醫(yī)療服務(wù)提供的可及性和公平性，向公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的財(cái)政支持（定項(xiàng)或者定額補(bǔ)助）或者政策優(yōu)惠（稅收優(yōu)惠和土地使用）。對(duì)公共補(bǔ)貼的監(jiān)管涉及公共補(bǔ)貼的合法性以及合理性，其中主要包括對(duì)公共資源（公共資金）使用的績(jī)效審計(jì)、業(yè)績(jī)?cè)u(píng)估以及成本—收益分析。

不分配利潤(rùn)政策監(jiān)管：登記為非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能向其控制人分配任何凈利潤(rùn)。因此，不分配利潤(rùn)政策監(jiān)管主要涉及到對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)收支狀況、利潤(rùn)分配等方面的監(jiān)管。

表2從監(jiān)管的對(duì)象和監(jiān)管干預(yù)的環(huán)節(jié)總結(jié)了醫(yī)療監(jiān)管的基本領(lǐng)域。

2.醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的形式和體系結(jié)構(gòu)

在我們的討論中，完善的醫(yī)療監(jiān)管體系既包括常見的對(duì)私人競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)的監(jiān)管，也包括了政府對(duì)國(guó)有機(jī)構(gòu)實(shí)施的“保持距離型”的干預(yù)。一個(gè)完整的醫(yī)療監(jiān)管體系包括政府監(jiān)管，同時(shí)還包括行業(yè)自律組織，如醫(yī)師協(xié)會(huì)、護(hù)士協(xié)會(huì)等。

現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中對(duì)私人市場(chǎng)的監(jiān)管，往往具有如下特征：第一，監(jiān)管規(guī)則和程序?qū)λ袇⑴c市場(chǎng)交易的各種市場(chǎng)主體都公平；第二，監(jiān)管內(nèi)容清楚，監(jiān)管程序完善，監(jiān)管過程透明；第三，專業(yè)化監(jiān)管，即有一支包括行業(yè)專家、經(jīng)濟(jì)學(xué)家、律師、會(huì)計(jì)師、財(cái)務(wù)分析師等組成的穩(wěn)定的專家隊(duì)伍；第四，監(jiān)管執(zhí)法及時(shí)、公平、嚴(yán)格，違法必究；第五，監(jiān)管機(jī)構(gòu)必須獨(dú)立于被監(jiān)管主體，保證不被監(jiān)管對(duì)象俘獲；第六，監(jiān)管機(jī)構(gòu)本身受相關(guān)立法的約束。其中，嚴(yán)格的問責(zé)機(jī)制是法治經(jīng)濟(jì)的重要特征。

在一般的產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域，監(jiān)管機(jī)構(gòu)所面臨的對(duì)象往往是私權(quán)主體。但在存在大量公立/政府機(jī)構(gòu)的公共服務(wù)領(lǐng)域，政府也越來越多地采用上述基于規(guī)則、保持距離的專業(yè)化監(jiān)管模式。在醫(yī)療領(lǐng)域，如果政府直接開辦醫(yī)院免費(fèi)為全民提供醫(yī)療服務(wù)，那么政府往往采用傳統(tǒng)的公共服務(wù)供給模式，即政府將制定政策（提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的公共組織確定目標(biāo)）、提供資金（以預(yù)算資金分配的方式間接影響公共組織的行為特征）和行政控制（利用行政指令和層級(jí)制管理影響公共組織的治理結(jié)構(gòu)和激勵(lì)機(jī)制）等職能集中于一身，通過行政命令的方式貫徹政府的政策目標(biāo)。在法治社會(huì)中，如果問責(zé)機(jī)制健全，這種行政主導(dǎo)的層級(jí)制可以是有效的。但這種傳統(tǒng)行政管理的委托代理體系存在嚴(yán)重的效率問題，所以為了提高公共服務(wù)的效率，發(fā)達(dá)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家又逐步引入政策制定、執(zhí)行和監(jiān)督相分離的政府內(nèi)監(jiān)管，其主要特征如下：

1) 設(shè)立獨(dú)立于傳統(tǒng)行政部門的政府內(nèi)部監(jiān)管委員會(huì)，負(fù)責(zé)設(shè)定監(jiān)管內(nèi)容、監(jiān)管程序和監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)上述要求和標(biāo)準(zhǔn)分別針對(duì)公共部門（如國(guó)有企業(yè)）和公共服務(wù)機(jī)構(gòu)（公立醫(yī)院和公立學(xué)校）進(jìn)行監(jiān)管，要求被監(jiān)管者遵守各項(xiàng)監(jiān)管規(guī)則，提出改進(jìn)要求并負(fù)責(zé)監(jiān)督實(shí)施；

2) 政府內(nèi)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)享有法律或最高行政首長(zhǎng)的專門授權(quán)，專職負(fù)責(zé)審查被監(jiān)管者（公共服務(wù)機(jī)構(gòu)）的行為，由特定的審計(jì)員和調(diào)查員進(jìn)行財(cái)務(wù)審計(jì)、績(jī)效評(píng)估和現(xiàn)場(chǎng)檢查；

3) 強(qiáng)化對(duì)財(cái)政資金使用的績(jī)效審計(jì)，完善基于任務(wù)和績(jī)效的公共財(cái)政制度；對(duì)于公共資源的使用和公共政策的制定進(jìn)行嚴(yán)格的成本—收益分析；加強(qiáng)對(duì)各類行使行政權(quán)力以及使用政府資金的公共代理機(jī)構(gòu)和其他公共部門的監(jiān)督和審查，保證有效產(chǎn)出和良好業(yè)績(jī)。

在現(xiàn)實(shí)中，由于幾乎所有國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都是由政府與私人機(jī)構(gòu)共同提供，且個(gè)人也必須承擔(dān)部分籌資責(zé)任，所以有效的監(jiān)管體系既包括政府內(nèi)監(jiān)管的制度安排，也包括政府對(duì)其他交易行為主體的監(jiān)管。在對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)施監(jiān)管的各種機(jī)構(gòu)中，行業(yè)自律組織的作用非常重要。這是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)具有較強(qiáng)的技術(shù)性，存在嚴(yán)重信息不對(duì)稱，所以外部規(guī)則對(duì)醫(yī)生行為的約束較小，只有依靠醫(yī)生的職業(yè)道德規(guī)范，此時(shí)行業(yè)協(xié)會(huì)出于對(duì)整個(gè)行業(yè)職業(yè)形象的維護(hù)，會(huì)通過各種正式或非正式的方式對(duì)其成員的行為施加影響和約束，這種同行的約束可以克服外部監(jiān)管機(jī)構(gòu)的信息劣勢(shì)。但行業(yè)協(xié)會(huì)往往也是行業(yè)的利益代表人，所以必須要有較好的監(jiān)管治理機(jī)制使整個(gè)監(jiān)管體系能夠服務(wù)于大眾利益。

在實(shí)施公立和免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的典型國(guó)家英國(guó)，公立醫(yī)院也一直受到許多監(jiān)管機(jī)構(gòu)以一種保持距離的方式實(shí)施的監(jiān)管，如審計(jì)委員會(huì)、醫(yī)療服務(wù)督察員、臨床評(píng)估局，它們都與同作為政策部門的衛(wèi)生部門分離開來。作為行業(yè)自律組織的皇家醫(yī)學(xué)會(huì)有數(shù)百年歷史，并在19世紀(jì)中葉正式獲得政府授權(quán)對(duì)醫(yī)療行業(yè)醫(yī)生教育、從業(yè)資格等實(shí)施準(zhǔn)入監(jiān)管。圖1是英國(guó)醫(yī)療行業(yè)中對(duì)國(guó)有醫(yī)院實(shí)施監(jiān)管的部分監(jiān)管機(jī)構(gòu)。目前，隨著競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的不斷完善和各種非國(guó)有醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，英國(guó)政府正在推進(jìn)各級(jí)各類近60個(gè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的合并，以對(duì)各種所有制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一的監(jiān)管。其他國(guó)家醫(yī)療監(jiān)管的具體制度安排和組織體系可能不一樣，但都是由政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)、行業(yè)自律組織等各種監(jiān)管機(jī)構(gòu)所形成的完整體系。

醫(yī)療體制改革中監(jiān)管體制的問題與出路

經(jīng)過20多年的改革，我國(guó)初步建立了一個(gè)開放、競(jìng)爭(zhēng)性的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，但在公共服務(wù)領(lǐng)域仍處于探索階段。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，20多年的改革明顯擴(kuò)大了供給，提高了技術(shù)水平，為患者提供了更多的選擇。同時(shí)由于政策不配套和制度建設(shè)滯后，目前醫(yī)療系統(tǒng)存在很多問題：政府投入不足，基本醫(yī)療資源分配不公平，醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理機(jī)制不完善，行業(yè)準(zhǔn)入監(jiān)管不規(guī)范和不公正，傳統(tǒng)的管辦不分導(dǎo)致公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以成為真正的獨(dú)立競(jìng)爭(zhēng)主體；我們既沒有嚴(yán)格的行政控制手段，也未建立有效的現(xiàn)代監(jiān)管體系，績(jī)效考核不嚴(yán)格、競(jìng)爭(zhēng)秩序混亂、總體效率低下。從經(jīng)濟(jì)邏輯上講，由于在患者、醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、出資機(jī)構(gòu)、政府行政管理和監(jiān)管部門等多種利益主體之間沒有形成一套有效的激勵(lì)和約束制度，加上從業(yè)人員缺乏有效的自律意識(shí)，總體的激勵(lì)機(jī)制扭曲，使各個(gè)環(huán)節(jié)存在的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)失效被放大，在醫(yī)療領(lǐng)域出現(xiàn)了很多民怨沸騰乃至聳人聽聞的事件。

目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)仍然采用衛(wèi)生行政部門主管以及其他部門聯(lián)合實(shí)施行政管理的模式。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)除接受衛(wèi)生部的監(jiān)管外，還要接受財(cái)政部、發(fā)改委、中編辦、人事部等許多相關(guān)政府系統(tǒng)的管理；民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)要接受民政部的管理；營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)要接受工商部門的管理。在各級(jí)地方政府，其監(jiān)管職能的橫向分配基本相同。

這種管理體制從本質(zhì)上說依然沿襲了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下行政權(quán)主導(dǎo)的模式，主管部門政事不分、管辦不分，相關(guān)部門間缺乏有效的協(xié)調(diào)機(jī)制。衛(wèi)生行政主管部門集政策制定者、執(zhí)行者和監(jiān)督者以及很多國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管于一身，更多的是采用行政命令直接控制；相關(guān)規(guī)則不完善，行政程序不透明，行政干預(yù)有較大的隨意性，缺乏有效的問責(zé)機(jī)制。在出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供給主體多元化、需求多元化、付費(fèi)方式很大程度上依靠個(gè)人支付的情況下，在我國(guó)各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)自主性大大增加的同時(shí)，卻沒有真正建立起規(guī)范的“公立非營(yíng)利組織”治理結(jié)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)變成了具有極強(qiáng)營(yíng)利動(dòng)機(jī)、追求收入最大化的服務(wù)提供者。

為實(shí)現(xiàn)建設(shè)社會(huì)主義和諧社會(huì)的目標(biāo)，政府必須在財(cái)政投入上逐漸從經(jīng)濟(jì)建設(shè)領(lǐng)域轉(zhuǎn)向公共服務(wù)領(lǐng)域，加強(qiáng)政府為全社會(huì)公平地提供公共服務(wù)的籌資職能，同時(shí)建立有效的運(yùn)行機(jī)制提高公共服務(wù)的效率。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，國(guó)家必須從和諧社會(huì)建設(shè)的角度考慮政府和市場(chǎng)的作用，確定國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人的責(zé)任與義務(wù)，從而探索我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)和戰(zhàn)略路徑。

在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域我們面臨的基本約束是，中國(guó)是一個(gè)城鄉(xiāng)仍然高度分割的二元社會(huì)，同時(shí)我們?nèi)匀惶幱趶闹械褪杖雵?guó)家向中等收入國(guó)家發(fā)展的階段，雖然政府必須承擔(dān)包括醫(yī)療衛(wèi)生在內(nèi)的公共服務(wù)支出的部分財(cái)政責(zé)任，但現(xiàn)階段的公共服務(wù)支出要與發(fā)展的階段和發(fā)展的要求相適應(yīng)。2003年全社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出6500多億元（占GDP比重5.6%，與韓國(guó)相當(dāng)），其中個(gè)人的醫(yī)療服務(wù)支出占55%以上（若考慮到政府預(yù)算支出中相當(dāng)大一部分為公共衛(wèi)生的支出，則居民個(gè)人的醫(yī)療服務(wù)支出在社會(huì)中的比例會(huì)更高）。所以，政府一方面必須承擔(dān)全部公共衛(wèi)生的職能，并逐步建立全覆蓋的基本醫(yī)療服務(wù)體系（城鎮(zhèn)和農(nóng)村的體系可以逐步一體化），同時(shí)允許和鼓勵(lì)多種醫(yī)療服務(wù)的提供主體以滿足消費(fèi)者的不同選擇。

在推進(jìn)醫(yī)療體制的改革過程中，必須加強(qiáng)制度建設(shè)，完善政府的資源規(guī)劃?rùn)C(jī)制和財(cái)政投入制度，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療領(lǐng)域的監(jiān)管體系建設(shè)。無論是建立政府主辦、稅收支撐的全民免費(fèi)醫(yī)療體制，還是多種籌資渠道和多元服務(wù)提供主體的體制，監(jiān)管體系的建設(shè)都必須同步進(jìn)行。

首先需要強(qiáng)調(diào)的是，公共財(cái)政投入的加強(qiáng)必須建立在完善的預(yù)算制度和績(jī)效考核制度基礎(chǔ)上。只有建立嚴(yán)格透明的公共預(yù)算制度，才能公平合理地分配公共資源，為社會(huì)提供與發(fā)展階段相適應(yīng)的基本醫(yī)療服務(wù)。而與現(xiàn)代預(yù)算制度相伴生的是嚴(yán)格的財(cái)務(wù)審計(jì)和績(jī)效審計(jì)制度，這是現(xiàn)代公共財(cái)政制度的基本制度要件。所以在增加醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入的同時(shí)，加強(qiáng)審計(jì)金額績(jī)效考核，這是醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的重要內(nèi)容。

其次，在存在嚴(yán)重市場(chǎng)失靈的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，放開各類不同性質(zhì)的服務(wù)提供者進(jìn)入，鼓勵(lì)多元主體參與公共服務(wù)供給，應(yīng)該同步改革傳統(tǒng)的行政管理模式，引入基于公平規(guī)則和透明程序的現(xiàn)代監(jiān)管理念和監(jiān)管方式，從而真正保證建立起一個(gè)平等競(jìng)爭(zhēng)的制度環(huán)境并維護(hù)公共服務(wù)領(lǐng)域的公眾利益和社會(huì)整體利益。基于規(guī)則、機(jī)構(gòu)獨(dú)立、與被監(jiān)管者保持距離是現(xiàn)代監(jiān)管體制的核心特征，這又需要加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)審計(jì)、基于任務(wù)和績(jī)效的預(yù)算資金使用評(píng)估、公共資源使用的成本—收益分析。

完整的現(xiàn)代監(jiān)管體制包括政府部門監(jiān)管、行業(yè)自律組織和消費(fèi)者保護(hù)組織參與以及公眾輿論監(jiān)督。應(yīng)該切實(shí)加強(qiáng)自律性行業(yè)組織的作用，如醫(yī)師協(xié)會(huì)、醫(yī)療教育協(xié)會(huì)等對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的職業(yè)教育、職業(yè)道德和業(yè)務(wù)審查方面的監(jiān)管作用，改變目前行業(yè)協(xié)會(huì)附屬于政府主管部門，缺乏獨(dú)立性的狀況。加強(qiáng)消費(fèi)者保護(hù)組織的力量，建立合法合理的程序來保證醫(yī)患沖突能夠得到公平合理的解決。

醫(yī)療服務(wù)作為一個(gè)具有高度技術(shù)復(fù)雜性和高度專業(yè)化分工的行業(yè)，能力建設(shè)對(duì)于監(jiān)管機(jī)構(gòu)履行好監(jiān)管職責(zé)具有非常重要的意義。因此在確定主體準(zhǔn)入資格、協(xié)調(diào)價(jià)格控制機(jī)制的運(yùn)行、監(jiān)督復(fù)雜的交易活動(dòng)、保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益等方面，首先就需要監(jiān)管機(jī)構(gòu)擁有一支由資深醫(yī)療服務(wù)專家、經(jīng)濟(jì)學(xué)家、律師、會(huì)計(jì)師、財(cái)務(wù)分析師、保險(xiǎn)師等組成的穩(wěn)定的專家團(tuán)隊(duì)。

總之，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，政府必須同時(shí)承擔(dān)直接提供、付費(fèi)購買和嚴(yán)格監(jiān)管的職能。政府必須加強(qiáng)其財(cái)政投入，為公平地提供與發(fā)展階段相適應(yīng)的全覆蓋基本醫(yī)療提供必要的資金支持或作出相應(yīng)的籌資安排。同時(shí)，我們還應(yīng)當(dāng)充分考慮到目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域已經(jīng)出現(xiàn)的服務(wù)需求多樣化和供給主體多元化的格局，需要盡快建立有效的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，鼓勵(lì)各類不同性質(zhì)的機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療服務(wù)的供給以控制價(jià)格、改善服務(wù)和提高效率。必須將監(jiān)管體制的建設(shè)及早納入未來改革方案的設(shè)計(jì)之中（基本框架見圖2）。