醫(yī)療資源如何合理籌集和分配

既要更好地為百姓提供醫(yī)療服務(wù)，又不能犧牲醫(yī)生合理利益和阻礙衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展

最近，由于醫(yī)療費(fèi)用的快速上升，有輿論一再提起并高度評(píng)價(jià)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的醫(yī)療保障體制，從而勾起了人們對(duì)過去歲月的懷念。其論斷言，只要恢復(fù)以至普及過去的公費(fèi)醫(yī)療（包括勞保醫(yī)療），現(xiàn)在的“看病貴，看病難”就能迎刃而解。問題似乎并非那么簡單。

醫(yī)療資源如何籌集和分配，世界上有多種模式。就其主要特征，可分為兩大極端類型：一種完全由市場(chǎng)解決，一種完全由國家包下來。現(xiàn)在世界上純粹采取其中一種辦法的越來越少，大多數(shù)國家采取了兩者相互結(jié)合、相互補(bǔ)充、并行不悖的體制。

由于醫(yī)療衛(wèi)生具有很強(qiáng)的外部性，完全由市場(chǎng)運(yùn)作，會(huì)有明顯的缺陷。任何一個(gè)負(fù)責(zé)任的政府，都非常重視疾病控制和基礎(chǔ)生命科學(xué)的研究。例如，天花、小兒麻痹癥等傳染病的絕跡，心腦血管病、糖尿病等非傳染病的群體預(yù)防和2003年中國抗擊突發(fā)的SARS，沒有政府足夠的投入和統(tǒng)一高效的部署，是做不到的。所以，醫(yī)療衛(wèi)生中的疾病控制和基礎(chǔ)生命科學(xué)研究作為公共品，毫無疑問必須由政府提供。這是社會(huì)達(dá)成的廣泛共識(shí)。另外，低收入者因?yàn)榛疾】赡軙?huì)陷入苦難，因此許多國家都設(shè)置了程度不同的保險(xiǎn)機(jī)制，為那些無力支付醫(yī)療費(fèi)用的家庭和個(gè)人提供救助。

這幾年是歷史上中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的最好時(shí)期。現(xiàn)在，方方面面都抱怨“看病難”，其實(shí)是醫(yī)療資源不足和過剩并存，問題出在體制和結(jié)構(gòu)。2003年中國衛(wèi)生費(fèi)用總支出6584億元，占當(dāng)年GDP的5.6％，略低于中等收入國家6％的平均水平。考慮到普查后統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)調(diào)整，中國的衛(wèi)生費(fèi)用總支出占比仍然高于不少中低收入國家。

這當(dāng)中，政府預(yù)算支出占衛(wèi)生總支出的17％，占總預(yù)算的5.14％，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展應(yīng)該有所提高。不過也不可能期望太高，因?yàn)?005年中國預(yù)算支出只占GDP的18.5％，大大低于世界上的福利國家。

總體而言，盡管中國居民支出占全國總費(fèi)用的比重55.8％，高于世界平均水平43％，但個(gè)人醫(yī)療支出占其生活總開支中的比重并不能算高。從全國來看，2004年居民個(gè)人平均醫(yī)療費(fèi)用支出占比為7.35％，低于衣著的9.56％、交通通信的11.75％，甚至比外出就餐還低5.24元，有15個(gè)省的居民個(gè)人外出就餐費(fèi)用高于醫(yī)療費(fèi)用。

各國數(shù)據(jù)表明，醫(yī)療費(fèi)用的增長對(duì)于個(gè)人收入增長的彈性系數(shù)普遍大于1；但是，占個(gè)人支出的比重與各國體制相關(guān)，并沒有可比性。看上去，政府和企業(yè)保障水平高的，個(gè)人支出就少；相反，個(gè)人支出就多。所以，人們憑著直覺，很容易向往、艷羨由政府全包的醫(yī)療保障體制。這種所費(fèi)不菲的體制，理論上的好處是實(shí)行社會(huì)共濟(jì)，居民可以平等地享受醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)然，當(dāng)今時(shí)代醫(yī)療服務(wù)需求幾乎沒有極限，因此任何國家的醫(yī)療保障，只能滿足符合本國經(jīng)濟(jì)水平的不同標(biāo)準(zhǔn)的基本醫(yī)療服務(wù)需求。

其實(shí)，由政府包下來的體制并非與居民個(gè)人負(fù)擔(dān)無關(guān)。因?yàn)檎虚_支的最終歸宿還是居民個(gè)人上交的稅金。政府的保障水平越高，只不過表明由居民個(gè)人負(fù)擔(dān)并交由政府使用的錢越多。由政府支付醫(yī)療費(fèi)用并不是國家的恩賜或額外的福利。

問題是，大凡國家包辦的體制都普遍存在著“第三方支付綜合癥”和“公地悲劇”，大量濫用醫(yī)療資源的道德風(fēng)險(xiǎn)難以避免。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，我們醫(yī)院的處方開出高壓鍋、床單、被褥等日用品和花樣繁多的滋補(bǔ)品的例子比比皆是。后來醫(yī)保實(shí)行了費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，這種現(xiàn)象才有所遏制。

現(xiàn)在，那些實(shí)行全民醫(yī)保的國家也程度不同地要求費(fèi)用分擔(dān)。例如設(shè)置“起付線”，即最初一定數(shù)額的費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，此后的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人按一定的比例分擔(dān)。盡管還加強(qiáng)了“第三方”監(jiān)督，這種非價(jià)格配給制仍然無法平衡醫(yī)療服務(wù)的供求，于是只好借助“排隊(duì)”等候來解決醫(yī)療資源的分配。這和計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代排隊(duì)購買短缺物品并無本質(zhì)區(qū)別，“后門”、“加塞”的流弊根本無法杜絕，權(quán)力介入也勢(shì)所必然。所以，一些國家疲于應(yīng)付，負(fù)重難行，正在醞釀改革。

中國過去實(shí)行的僅僅覆蓋部分城市居民的醫(yī)保體制為什么要改革？因?yàn)楦母锴埃f體制已經(jīng)弊端叢生，難以為繼。根據(jù)歷史經(jīng)驗(yàn)和城鄉(xiāng)“二元經(jīng)濟(jì)”的現(xiàn)狀，經(jīng)過改革，目前我們也只能建立起力所能及的低水平的醫(yī)療保障體制。

將來國家到底保多大比例，是經(jīng)濟(jì)權(quán)衡，也是政治決策；但不管怎樣，必須遵循既要更好地為百姓提供醫(yī)療服務(wù)，又不能犧牲醫(yī)生合理利益和阻礙衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的原則。只有從國情出發(fā)，認(rèn)準(zhǔn)改革方向，加快改革進(jìn)程，中國才能抓住發(fā)展生命科學(xué)和醫(yī)療技術(shù)的歷史機(jī)遇，為百姓創(chuàng)造更多福祉。

作者為國務(wù)院發(fā)展研究中心副主任