公立醫療機構要真正具備公立性質

針對我國醫療資源過度集中在政府手中的現狀，建議逐步把40％左右的醫療資源轉為民辦民營

對當前醫療衛生方面存在的問題，如“以藥養醫”機制造成的看病貴、醫療保險覆蓋面小造成的公共醫療資源分配不公等，社會各方面異議并不大。爭論的焦點，在于這些問題的根源何在。

我認為，簡單用“市場化”來肯定或否定前一段醫藥衛生體制改革都過于籠統。醫藥衛生體制是一個非常復雜的系統。就中國具體情況而言，其中至少可以分為三個子系統：醫療保險系統、醫療機構系統和藥品生產流通系統；每一個子系統，又可以再細分為若干個小系統。這一復雜的系統在我國從計劃經濟體制轉向社會主義市場經濟體制的大背景下如何形成并協調運轉，需要分系統、分層次具體分析，不能簡單化。

與國有企業改革相比，中國的醫藥衛生體制改革相當滯后。醫療機構和藥品生產流通體制改革，到2000年才提出“指導意見”，2001年啟動；農村衛生改革則是2002年底才出臺新的政策。但在實踐中，醫藥衛生體制改革的思路和一系列政策并沒有得到很好落實。當前已經到了加大改革力度的關鍵時刻。

過往的實踐表明，在醫療體制改革中，“以藥養醫”是關鍵性的難點。長期以來，允許醫院在藥品批發和零售過程中加成15％－20％，沿襲至今成為彌補財政投入不足的“良策”。這在實際操作中必然造成醫院和醫生的行為嚴重扭曲。

針對“以藥養醫”的痼疾，“指導意見”提出，把醫院的門診藥房改為藥品零售企業，獨立核算、照章納稅，打破過去醫療機構對處方藥的壟斷。作為過渡，可先對醫院藥品收入實行收支兩條線管理，藥品收支結余全部上繳衛生行政主管部門，納入財政專戶管理，合理返還。同時，規范財政對醫療機構的補助辦法，調整不合理的醫療服務價格。現在有學者指責醫改造成了“以藥養醫”，不知道他們是以哪一個醫改文件為根據的。

要想逐步切斷藥品收入與醫生之間的經濟聯系，很重要的一點是公立醫療機構要真正具備公立性質，“一院兩制”的現象必須杜絕。公立醫院要求政府保證財政投入到位，這就首先需要調整政府過多包攬的醫療資源。如果維持95％以上的醫療資源掌握在政府手里的現狀，財政對公立醫療機構的投入就只能“撒芝麻鹽”。

最近輿論廣泛提及的“平價醫院”，本質是公立醫院角色的回歸，受到老百姓的歡迎。其實，所有的公立醫療機構都應該是非營利的“平價醫院”。需要強調的是，“平價醫院”推廣后，其他公立醫院的定位需要明確：或者取消那些不搞平價醫院的財政投入，把他們變成民營的營利性或非營利性醫院；或者限期使其成為“平價醫院”，盡量避免模棱兩可的情況出現。考慮到我國大中城市醫院數量已經不少，“平價醫院”應在改變存量的基礎上推行，不要再重打鼓另開張。

除了基本醫療部分，醫療服務市場中確實存在一部分具有私人物品性質的需求。對于這一部分，應該采取市場化機制運作，歡迎民營資本介入，成立民營非營利性醫院以及民營營利性醫院。一些基本醫療也可以采用從民辦醫療機構購買的方式。針對我國醫療資源過度集中在政府手中的現狀，建議逐步把40％左右的醫療資源轉為民辦民營。

與2000年相比，目前醫療體制改革的推進有著諸多有利條件。2000年時更多的是就醫改談醫改，現在社會各方面這一問題的認識已經有了很大提升。國家提出了“科學發展觀”和“以人為本”的思想，確定了經濟和社會協調發展的目標。中央和各級政府將更有力地推動各項社會改革的發展。這其中，醫療改革必然是重要組成部分。

建議有關部門在原有的改革方案——1998年醫療保險改革方案、2000年城鎮醫療改革方案以及2002年農村醫改方案——的基礎上，組織專門人員，認真總結五年來的經驗和教訓，明確改革方向，研究和制定下一步改革的措施，同時盡量避免重復性的工作。成立一個高層議事機構或聯席會議制度負責指導醫療衛生體制改革，將有利于這一涉及多個部門的工作有機協調和整體推動。

作者1996年至1998年曾兼任國務院城鎮職工醫療保障制度改革領導小組辦公室主任，1998年至2002年擔任國務院醫藥衛生體制改革部際協調小組工作班子負責人。現為國務院振興東北地區老工業基地領導小組辦公室副主任