醫療資源如何合理籌集和分配

既要更好地為百姓提供醫療服務，又不能犧牲醫生合理利益和阻礙衛生事業發展

最近，由于醫療費用的快速上升，有輿論一再提起并高度評價計劃經濟時期的醫療保障體制，從而勾起了人們對過去歲月的懷念。其論斷言，只要恢復以至普及過去的公費醫療（包括勞保醫療），現在的“看病貴，看病難”就能迎刃而解。問題似乎并非那么簡單。

醫療資源如何籌集和分配，世界上有多種模式。就其主要特征，可分為兩大極端類型：一種完全由市場解決，一種完全由國家包下來。現在世界上純粹采取其中一種辦法的越來越少，大多數國家采取了兩者相互結合、相互補充、并行不悖的體制。

由于醫療衛生具有很強的外部性，完全由市場運作，會有明顯的缺陷。任何一個負責任的政府，都非常重視疾病控制和基礎生命科學的研究。例如，天花、小兒麻痹癥等傳染病的絕跡，心腦血管病、糖尿病等非傳染病的群體預防和2003年中國抗擊突發的SARS，沒有政府足夠的投入和統一高效的部署，是做不到的。所以，醫療衛生中的疾病控制和基礎生命科學研究作為公共品，毫無疑問必須由政府提供。這是社會達成的廣泛共識。另外，低收入者因為患病可能會陷入苦難，因此許多國家都設置了程度不同的保險機制，為那些無力支付醫療費用的家庭和個人提供救助。

這幾年是歷史上中國衛生事業發展的最好時期。現在，方方面面都抱怨“看病難”，其實是醫療資源不足和過剩并存，問題出在體制和結構。2003年中國衛生費用總支出6584億元，占當年GDP的5.6％，略低于中等收入國家6％的平均水平。考慮到普查后統計數據調整，中國的衛生費用總支出占比仍然高于不少中低收入國家。

這當中，政府預算支出占衛生總支出的17％，占總預算的5.14％，隨著經濟發展應該有所提高。不過也不可能期望太高，因為2005年中國預算支出只占GDP的18.5％，大大低于世界上的福利國家。

總體而言，盡管中國居民支出占全國總費用的比重55.8％，高于世界平均水平43％，但個人醫療支出占其生活總開支中的比重并不能算高。從全國來看，2004年居民個人平均醫療費用支出占比為7.35％，低于衣著的9.56％、交通通信的11.75％，甚至比外出就餐還低5.24元，有15個省的居民個人外出就餐費用高于醫療費用。

各國數據表明，醫療費用的增長對于個人收入增長的彈性系數普遍大于1；但是，占個人支出的比重與各國體制相關，并沒有可比性。看上去，政府和企業保障水平高的，個人支出就少；相反，個人支出就多。所以，人們憑著直覺，很容易向往、艷羨由政府全包的醫療保障體制。這種所費不菲的體制，理論上的好處是實行社會共濟，居民可以平等地享受醫療服務。當然，當今時代醫療服務需求幾乎沒有極限，因此任何國家的醫療保障，只能滿足符合本國經濟水平的不同標準的基本醫療服務需求。

其實，由政府包下來的體制并非與居民個人負擔無關。因為政府所有開支的最終歸宿還是居民個人上交的稅金。政府的保障水平越高，只不過表明由居民個人負擔并交由政府使用的錢越多。由政府支付醫療費用并不是國家的恩賜或額外的福利。

問題是，大凡國家包辦的體制都普遍存在著“第三方支付綜合癥”和“公地悲劇”，大量濫用醫療資源的道德風險難以避免。在計劃經濟時代，我們醫院的處方開出高壓鍋、床單、被褥等日用品和花樣繁多的滋補品的例子比比皆是。后來醫保實行了費用分擔機制，這種現象才有所遏制。

現在，那些實行全民醫保的國家也程度不同地要求費用分擔。例如設置“起付線”，即最初一定數額的費用由個人承擔，此后的醫療費用由個人按一定的比例分擔。盡管還加強了“第三方”監督，這種非價格配給制仍然無法平衡醫療服務的供求，于是只好借助“排隊”等候來解決醫療資源的分配。這和計劃經濟時代排隊購買短缺物品并無本質區別，“后門”、“加塞”的流弊根本無法杜絕，權力介入也勢所必然。所以，一些國家疲于應付，負重難行，正在醞釀改革。

中國過去實行的僅僅覆蓋部分城市居民的醫保體制為什么要改革？因為改革前，舊體制已經弊端叢生，難以為繼。根據歷史經驗和城鄉“二元經濟”的現狀，經過改革，目前我們也只能建立起力所能及的低水平的醫療保障體制。

將來國家到底保多大比例，是經濟權衡，也是政治決策；但不管怎樣，必須遵循既要更好地為百姓提供醫療服務，又不能犧牲醫生合理利益和阻礙衛生事業發展的原則。只有從國情出發，認準改革方向，加快改革進程，中國才能抓住發展生命科學和醫療技術的歷史機遇，為百姓創造更多福祉。

作者為國務院發展研究中心副主任