阿司匹林６大謎團(tuán)

謎團(tuán)一：阿司匹林不適用于老年人

最近出版的《英國醫(yī)學(xué)雜志》上的一份研究報(bào)告稱，心臟病高危人群（中老年男性和絕經(jīng)后女性，有肥胖、吸煙、少運(yùn)動(dòng)等特征，患有高血壓、血脂異常、糖尿病等疾病，10年內(nèi)發(fā)生心腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)高于30％）每天服用低劑量阿司匹林來預(yù)防心臟病發(fā)作的建議可能并不適用于老年人，腸胃出血或腦出血的危險(xiǎn)可能會(huì)抵消服用少量阿司匹林所帶來的益處。

葛洪主任醫(yī)師：《2003年歐洲高血壓防治指南》指出，服用小劑量阿司匹林，對(duì)以前發(fā)生過心血管事件（如心肌梗死、腦卒中或曾經(jīng)接受冠狀動(dòng)脈介入治療或搭橋手術(shù)等）、或有高度危險(xiǎn)發(fā)生心血管事件的患者，可以起到降低腦卒中和心肌梗死危險(xiǎn)的作用。我國進(jìn)行的大型高血壓臨床試驗(yàn)——在降壓的同時(shí)給予小劑量阿司匹林，也顯示能使總的心血管事件和腦卒中的發(fā)生率明顯降低。最近的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)還證實(shí)，已經(jīng)發(fā)生過腦卒中的高血壓患者，在服用降壓藥的同時(shí)給予小劑量阿司匹林，能預(yù)防缺血性腦卒中再發(fā)。接受這項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)的人群，年齡平均在50歲以上，大部分是65歲以上，在服用降壓藥的同時(shí)給予小劑量阿司匹林，時(shí)間在4年左右，腦卒中再發(fā)率下降了近1/3。以上的一系列大型臨床試驗(yàn)均說明，老年人能用阿司匹林預(yù)防心腦血管意外和血栓形成。在應(yīng)用過程中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

原有腦出血（即出血性腦卒中）的患者，最好不用阿司匹林做預(yù)防用；

高血壓患者血壓控制達(dá)到滿意水平時(shí)，每日服用100毫克阿司匹林方能顯出效果；

血肌酐水平低于1.3毫克/分升時(shí)，每日服用100毫克阿司匹林才能減少心血管事件和心肌梗死。

葛鈞波教授：《英國醫(yī)學(xué)雜志》的研究結(jié)果，仍需得到更多研究進(jìn)一步證實(shí)。目前已經(jīng)有大量足夠的證據(jù)證明，在心血管疾病中危和高危人群中（包括男性、原發(fā)性高血壓、慢性穩(wěn)定型心絞痛、以往發(fā)生過心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛患者等），服用阿司匹林的益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其可能帶來的出血危險(xiǎn)（尤其是胃腸道）。但在低危人群（即非上述中危和高危人群）中，這種治療的益處是否大于出血危險(xiǎn)仍不是非常明確。

所以，對(duì)于心臟病高危患者，包括老年患者，仍應(yīng)堅(jiān)持每天服用小劑量阿司匹林（每日100毫克）。

所謂出血危險(xiǎn)，是因?yàn)榘⑺酒チ钟锌寡“迥饔茫瑒┝吭酱螅鲅ｋU(xiǎn)越大。由于老年人可能由于各種原因而發(fā)生各種類型的出血，故需要對(duì)使用阿司匹林的老年人進(jìn)行更仔細(xì)觀察。

霍勇教授：上述研究提醒我們，生活中并不存在“有病治病，無病強(qiáng)身”的藥物。應(yīng)用阿司匹林，必須綜合考慮具體患者發(fā)生血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)，以及由于阿司匹林導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)，“兩害相權(quán)取其輕”。

在長(zhǎng)期服用阿司匹林時(shí)，老年人確實(shí)更容易發(fā)生出血事件，但也應(yīng)該看到老年人同時(shí)也往往是高血壓、血脂異常、糖尿病等高發(fā)人群，不能顧此失彼。

從目前資料來看，心腦血管事件高危的老年人還是應(yīng)該長(zhǎng)期服用阿司匹林，只是應(yīng)該用有效的最小劑量，必要時(shí)預(yù)防性應(yīng)用保護(hù)胃黏膜的藥物，并且避免聯(lián)合應(yīng)用其他增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物。

《家庭醫(yī)藥》提示：綜合專家的意見，小劑量阿司匹林在預(yù)防老年人心腦血管意外和血栓形成中的作用是可以肯定的。

謎團(tuán)二：阿司匹林可預(yù)防失明

新加坡《聯(lián)合早報(bào)》稱，新加坡視障人士協(xié)會(huì)從1985至1995年的資料顯示，每年有超過50％的失明新病例是因?yàn)橐暰W(wǎng)膜病情惡化所造成的，這之中大多數(shù)是糖尿病患者。而這些患者服用阿司匹林，可預(yù)防失明。

葛洪主任醫(yī)師：糖尿病患者失明是因?yàn)樘悄虿∫鹧鄣赘淖兒吞悄虿⌒园變?nèi)障所致。糖尿病眼底有微血管瘤，進(jìn)一步發(fā)展可以引起出血及滲出物。服用小劑量阿司匹林可以防止眼底血管內(nèi)微血栓形成，避免出血。然而，服用阿司匹林的同時(shí)，也必須控制糖尿病以及可能合并存在的高血壓。

建議：一旦患者確診患有糖尿病，就應(yīng)立即使用小劑量阿司匹林，每日1次，每次75～100毫克，需長(zhǎng)期服用。

葛鈞波教授：視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致失明的主要眼部病變，也是糖尿病患者常患的疾病。研究顯示，視網(wǎng)膜病變是一種微血管病變，并伴有微小血凝塊的形成，最終造成視網(wǎng)膜缺血，以至逐漸失明。

霍勇教授：阿司匹林能預(yù)防糖尿病微血管病變以及相關(guān)的血栓形成，從而減少與血管相關(guān)的糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。診斷糖尿病后如無禁忌癥，應(yīng)早期應(yīng)用阿司匹林。推薦每日100毫克，長(zhǎng)期服用。

《家庭醫(yī)藥》提示：糖尿病確診后，患者服小劑量阿司匹林預(yù)防失明是明智之舉。

謎團(tuán)三：阿司匹林可能導(dǎo)致胰腺癌

不少報(bào)道稱，阿司匹林可預(yù)防肺癌、胃癌、乳腺癌、皮膚癌、大腸癌等多種癌癥，但美國波士頓卡爾瓦爾特醫(yī)學(xué)院的科學(xué)家們經(jīng)研究得出結(jié)論，長(zhǎng)時(shí)間服用阿司匹林將有可能導(dǎo)致胰腺癌。

葛洪主任醫(yī)師：目前的醫(yī)學(xué)水平，對(duì)于癌癥特別是胰腺癌的發(fā)生知之甚少，而阿司匹林可以導(dǎo)致癌癥特別是胰腺癌增加，則更缺乏科學(xué)依據(jù)。而且，在一組觀察病例中，如果患肺癌、胃癌、乳腺癌、皮膚癌的減少了，胰腺癌的相對(duì)患病率必然增加了，其實(shí)胰腺癌患病的絕對(duì)數(shù)并未增加。

由此看來，美國波士頓卡爾瓦爾特醫(yī)學(xué)院的資料結(jié)果尚待商榷。

葛鈞波教授：關(guān)于阿司匹林和腫瘤的關(guān)系，目前并沒有定論，只有一些動(dòng)物研究和少數(shù)臨床研究數(shù)據(jù)，而且各個(gè)研究的結(jié)果并不一致。以阿司匹林和胰腺癌為例，除了上述研究顯示阿司匹林會(huì)增加患胰腺癌危險(xiǎn)性以外，2002年美國明尼蘇達(dá)大學(xué)的結(jié)果顯示，應(yīng)用阿司匹林的絕經(jīng)期婦女，胰腺癌發(fā)生率比未用阿司匹林的婦女下降43％，服用阿司匹林越多，發(fā)生胰腺癌的危險(xiǎn)越小；而根據(jù)美國科學(xué)家新近完成的一項(xiàng)大規(guī)模研究的結(jié)果顯示，服用阿司匹林，即使每個(gè)月的用藥次數(shù)超過30次，也不會(huì)對(duì)胰腺癌的發(fā)病危險(xiǎn)產(chǎn)生影響，不管受試者是男性，還是女性，也不管他是否吸煙。

因此，阿司匹林到底是防癌還是致癌，還是對(duì)不同腫瘤有不同的作用，仍需要進(jìn)行更多的研究。

霍勇教授：目前對(duì)于阿司匹林防癌或致癌方面的研究較少，尚不能根據(jù)這些結(jié)果得出較為一致的結(jié)論。以往的大規(guī)模研究中未發(fā)現(xiàn)阿司匹林增加死亡率（包括惡性腫瘤導(dǎo)致的死亡），其降低心腦血管事件的結(jié)論倒是肯定的，特別是在二級(jí)預(yù)防（預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，稱為二級(jí)預(yù)防）人群中。

如今，阿司匹林的應(yīng)用僅限于預(yù)防心腦血管疾病的領(lǐng)域，至于防癌或致癌尚須進(jìn)一步研究證實(shí)。

《家庭醫(yī)藥》提示：阿司匹林和腫瘤的關(guān)系還沒有一致的定論。

謎團(tuán)四：阿司匹林能預(yù)防老年性癡呆

有份研究報(bào)告稱，經(jīng)常服用阿司匹林的老年人患老年性癡呆和認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)性明顯降低。

葛洪主任醫(yī)師：老年性癡呆的真正患病原因目前還不清楚。但有些危險(xiǎn)因素必須注意到，如高血壓、糖尿病，反復(fù)多次發(fā)作腦梗死等。如這些危險(xiǎn)因素得到有效控制，則癡呆的發(fā)生可以延緩。因此，在上述危險(xiǎn)因素得到滿意控制后，服用阿司匹林防止血栓形成，可以達(dá)到預(yù)防老年性癡呆的目的。預(yù)防老年性癡呆的阿司匹林用量：每日100毫克。

葛鈞波教授：這一說法仍需要更多研究進(jìn)一步證實(shí)。有一項(xiàng)對(duì)美國5000名65歲以上居民長(zhǎng)達(dá)5年的研究發(fā)現(xiàn)，小劑量阿司匹林對(duì)老年性癡呆病變發(fā)展有很好的保護(hù)效果。研究顯示，長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林是有益的，但不主張患者服用高劑量阿司匹林。

霍勇教授：確實(shí)有流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期服用阿司匹林可能減少老年性癡呆的發(fā)病，或改善老年性癡呆的進(jìn)展。研究認(rèn)為，可能是通過抗炎或者防止小血管血栓形成起作用的。但是也有研究得出了不同結(jié)果，即包括阿司匹林在內(nèi)的非甾體抗炎藥，不能降低老年性癡呆的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

目前，阿司匹林在老年性癡呆發(fā)病中的作用和機(jī)制均不清楚，有待進(jìn)一步研究，不推薦為防治老年性癡呆而服用阿司匹林。

《家庭醫(yī)藥》提示：阿司匹林能否預(yù)防老年性癡呆，仍有待進(jìn)一步研究。

謎團(tuán)五：高血壓患者服用阿司匹林危險(xiǎn)高

《不列顛醫(yī)學(xué)雜志》刊登英國研究者的報(bào)告稱：血壓高于145毫米汞柱的男性，每天服用小劑量阿司匹林（75毫克）不會(huì)降低心臟病和中風(fēng)危險(xiǎn)，而且造成出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)較高。

葛洪主任醫(yī)師：高血壓會(huì)增加心臟病發(fā)生率和腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)。血壓高于145毫米汞柱的男性，其心臟病和中風(fēng)的危險(xiǎn)因血壓增高而增加，在血壓增高未能得到有效控制時(shí)，單用小劑量阿司匹林當(dāng)然不會(huì)降低心臟病和中風(fēng)的危險(xiǎn)，再加上阿司匹林固有的出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)，就會(huì)因血壓未降低而顯現(xiàn)出來。

因此，必須降壓措施與阿司匹林同時(shí)應(yīng)用，在血壓得到有效控制時(shí)，阿司匹林的效果才能顯現(xiàn)。

葛鈞波教授：這只是一項(xiàng)研究的結(jié)果，需要更多的研究去證實(shí)其可靠性。已有大量證據(jù)支持，對(duì)有心腦血管疾病病史、50歲以上、有心血管事件高危因素的高血壓患者給予低劑量阿司匹林是有益的，可以減少中風(fēng)和心肌梗死的發(fā)生率。需要指出的是，阿司匹林的這種益處是在血壓得到良好控制情況下獲得的。

對(duì)于血壓高于145毫米汞柱的患者，無論男性或女性，如有需要，應(yīng)在積極控制血壓的情況下使用小劑量阿司匹林。

霍勇教授：流行病學(xué)研究表明，高危男性患者應(yīng)用阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防（指預(yù)防發(fā)生嚴(yán)重心腦血管事件），當(dāng)收縮壓高于145毫米汞柱時(shí)，患者獲益減少。但是另一項(xiàng)研究表明，平均血壓142毫米汞柱的人群，應(yīng)用阿司匹林仍能減少冠心病事件的發(fā)生，但不減少腦卒中的發(fā)生。因此是否不同血壓水平的患者對(duì)阿司匹林一級(jí)預(yù)防的反應(yīng)不同，仍需進(jìn)一步研究。

值得強(qiáng)調(diào)的是，高危患者的危險(xiǎn)因素需要綜合控制，包括運(yùn)動(dòng)、膳食調(diào)整、控制血壓血脂，在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用阿司匹林方能獲得理想的效果。另外，對(duì)于已診斷為冠心病的患者，無論性別年齡或血壓水平，服用阿司匹林均能獲益。

《家庭醫(yī)藥》提示：積極控制血壓，才是降低心臟病和卒中危險(xiǎn)的第一關(guān)。

謎團(tuán)六：大劑量阿司匹林可致聾

有報(bào)道稱，聽覺正常的人每日口服阿司匹林4克，連服2天，其聽力喪失的程度比不服用阿司匹林者嚴(yán)重程度幾乎加倍。關(guān)節(jié)炎患者要服用較大劑量阿司匹林（每日6～8克），這些人對(duì)強(qiáng)噪音所造成聽覺喪失的危險(xiǎn)性就更為嚴(yán)重，有人甚至?xí)l(fā)生永久性的聽力損失。

霍勇教授：阿司匹林的化學(xué)名稱是乙酰水楊酸。大劑量服用阿司匹林時(shí)，血漿中水楊酸水平升高可影響聽力。主要表現(xiàn)為耳鳴，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為聽力受損甚至耳聾。這種副作用主要與劑量有關(guān)。

然而，阿司匹林用于預(yù)防心腦血管事件的劑量一般在每日100毫克左右，這一劑量極少引起聽力受損。如出現(xiàn)相關(guān)副作用，早期停藥多可好轉(zhuǎn)，不致造成嚴(yán)重后果。

葛洪主任醫(yī)師：出現(xiàn)這種情況，多在大劑量使用阿司匹林時(shí)，屬于輕度水楊酸中毒，又稱之為“水楊酸效應(yīng)”，主要有頭痛、眩暈、耳鳴、聽力減退、視力模糊、意識(shí)混亂、疲乏、發(fā)呆瞌睡、出汗、口渴、惡心、嘔吐、偶或腹瀉等癥狀。聽覺和視覺擾亂可能是因?yàn)檠艿囊蛩睾蜕窠?jīng)的組織結(jié)核受損有關(guān)。一般停藥后，聽力減退，耳鳴等癥狀可自行恢復(fù)，但個(gè)別病例可致永久性損害。

在使用大劑量阿司匹林抗風(fēng)濕治療時(shí)，如出現(xiàn)上述某幾個(gè)癥狀就應(yīng)該引起注意，如果癥狀越來越明顯，則應(yīng)考慮停用阿司匹林，換用其他抗風(fēng)濕藥物。

葛鈞波教授：這主要見于長(zhǎng)時(shí)間較大劑量用藥，血中藥物濃度達(dá)200～300微克/毫升后。屬于一種慢性的水楊酸鹽中毒，聽力下降是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損而致，可伴發(fā)頭暈、頭痛、耳鳴等。長(zhǎng)期小劑量服用，幾乎不會(huì)發(fā)生這種情況。

《家庭醫(yī)藥》提示：這種情況是可能存在的，但不必恐慌。

編后：撥開圍繞在阿司匹林上的謎團(tuán)后，編者有一種“如釋重負(fù)”的感覺。不過，阿司匹林雖是“老藥”，但仍需進(jìn)一步研究，正如中國高血壓聯(lián)盟副秘書長(zhǎng)葛洪教授所說“在不同年齡、性別和種族的人群中，阿司匹林的療效仍然需要更多的研究來加以闡明。”本刊將繼續(xù)關(guān)注阿司匹林使用的研究進(jìn)展。

專家簡(jiǎn)介

葛洪 主任醫(yī)師，中國高血壓聯(lián)盟副秘書長(zhǎng)，高血壓雜志編委。參加了中國高血壓聯(lián)盟組織的各項(xiàng)高血壓防治工作，及多項(xiàng)高血壓聯(lián)盟組織的大型臨床試驗(yàn)工作。發(fā)表論文40余篇。在國內(nèi)率先開展經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管法心包積液持續(xù)引流術(shù)，首先報(bào)告了冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓療法治療急性心肌梗死，以及對(duì)頑固性心力衰竭患者血液透析療法治療的效果。

葛鈞波 教授，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)為復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科副主任，心導(dǎo)管室主任，上海市心血管病研究所副所長(zhǎng)。擅長(zhǎng)冠心病治療，為國際血管內(nèi)超聲在冠心病診療中的應(yīng)用作出了杰出貢獻(xiàn)，尤其是對(duì)心肌肌橋、冠狀動(dòng)脈綜合征等方面的研究引起了國際學(xué)術(shù)界的高度重視。

霍勇教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科及心臟中心主任，北京大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院學(xué)位分會(huì)委員、《中國介入心臟病學(xué)雜志》主編、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管介入治療培訓(xùn)中心主任等。曾赴美國、法國和德國學(xué)習(xí)進(jìn)修，擅長(zhǎng)經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈介入治療。