危重病醫(yī)學教學的幾點思考

【關(guān)鍵詞】危重病醫(yī)學；教學理論；教學改革

文章編號：1003-1383(2006)03-0322-02

中圖分類號：R 642文獻標識碼：B

危重病醫(yī)學(Critical care medicine，CCM) 是一門研究危重病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治的科學，是現(xiàn)代醫(yī)學的一門新興綜合學科。它是一門年青的學科，國內(nèi)發(fā)展才20年，沒有現(xiàn)成教學模式，因此有必要對危重病醫(yī)學教學進行探討。自1970年美國創(chuàng)立了世界第一個危重病醫(yī)學學會以來，隨著醫(yī)學理論的發(fā)展，科技水平的提高和臨床醫(yī)療的迫切需求，危重病醫(yī)學在世界范圍內(nèi)經(jīng)歷了從無到有的歷程，正在顯示出越來越活躍的生命力。20世紀80年代初，我國醫(yī)學最有意義的事件之一是引進了現(xiàn)代危重病學理論，并建立起一批重要的實踐基地——重癥監(jiān)測治療病室(intensive care unit，簡稱ICU，也稱“加強醫(yī)療單位”)，今年3月我國成立了中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會，標志著我國重癥醫(yī)學事業(yè)發(fā)展的新階段。

一、臨床醫(yī)學專業(yè)應(yīng)開設(shè)危重病醫(yī)學課程

目前在高等醫(yī)學院校開設(shè)的危重病學課程僅作為麻醉學專業(yè)的一門必修課。現(xiàn)代麻醉學是一門研究臨床麻醉、生命復蘇、重癥監(jiān)測治療、疼痛機制和治療的科學，當今的麻醉科醫(yī)師實際也是圍術(shù)期的內(nèi)科醫(yī)師和危重病專家，在臨床實踐中從事著生命保護、生命支持和生命調(diào)控的工作。因此，掌握危重病醫(yī)學的基本知識、基本理論和基本技能已成為麻醉科醫(yī)師必然要求。而對于從事其他臨床學科尤其是從事重癥醫(yī)學的臨床工作者來說，也都時刻面臨急危重病救治問題，臨床學科的醫(yī)生絕大多數(shù)畢業(yè)于臨床醫(yī)學專業(yè)，由于現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)學院校臨床醫(yī)學專業(yè)中沒有開設(shè)這門課程，缺乏相應(yīng)的重癥醫(yī)學的知識，常常使很多臨床醫(yī)生面對病人突然的病情變化不知所措，甚至貽誤了搶救時期，而使本可能救治的患者失去了最佳的搶救時機。因此筆者認為在臨床醫(yī)學專業(yè)開設(shè)這門課程有利于提高我國臨床醫(yī)生的綜合素質(zhì)，有利于提高醫(yī)生的搶救水平和處理突發(fā)事件的能力。把醫(yī)學當成純自然科學學習，學生只會為考試而學習，為高分數(shù)而學習，一旦進入臨床，不會識病，不關(guān)心病人，則是醫(yī)學教育的失敗，這樣的例子比比皆是。日本對36所醫(yī)學院六年級3303名醫(yī)學生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，80%的學生不能完成標準的心肺復蘇^[1]，目前尚未見到我國在這方面的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但我們可以據(jù)此加以推測。

教學改革的目的是要增強學生素質(zhì)的培養(yǎng)。要加強對學生獲得知識的能力、運用知識的能力、知識創(chuàng)新的能力和學術(shù)交流的能力等培養(yǎng)。因此，理論課不僅是傳授知識，更要調(diào)動學生學習的主動性，培養(yǎng)他們研究問題和分析問題的能力。各種危重病的救治對學生而言，是挑戰(zhàn)，是探索，是綜合素質(zhì)的考驗，因此很多國家開設(shè)了危重病課程^[2，3]。通過危重病醫(yī)學這一課程的設(shè)置和學習，可以把學生盡早導入醫(yī)生的角色，認識醫(yī)生的使命，認識醫(yī)生所應(yīng)具有的素質(zhì)和專業(yè)能力及道德要求，就成為醫(yī)學教學改革的突破口^[4]。

二、重視危重病醫(yī)學與病理生理教學的結(jié)合

危重病醫(yī)學是臨床醫(yī)生必須掌握的一門重要學科，它對醫(yī)學生來講由于危重病人來勢兇、病情重、生命垂危，一般都是忙于對癥處理，很少有人用基礎(chǔ)醫(yī)學知識去仔細探討危重病人的病因、機制。以最常見的感染性休克患者為例，有的病人發(fā)生急性腎功能衰竭、“休克肺”或多器官功能不全綜合征(MODS)等遠隔器官損傷或衰竭，這已遠遠超出了感染的范圍，也超出了某一傳統(tǒng)專業(yè)的范圍。這不僅涉及病理生理“休克”的病理生理分期和病理生理進程，也涉及應(yīng)激狀態(tài)下的機體反應(yīng)及全身炎癥反應(yīng)綜合征、細胞因子、缺血再灌注損傷、酸堿平衡紊亂、缺氧等多種病理生理過程的參與。因此，在教學中要十分重視危重病醫(yī)學與病理生理教學的結(jié)合。危重病的發(fā)生涉及廣泛的病理生理過程，只有開設(shè)危重病課程和實習，才能使學生的病理生理基礎(chǔ)理論學以致用。要想把臨床課教好，必須強調(diào)理論課的學習，并將基礎(chǔ)課內(nèi)容融入臨床課之中，兩者相輔相成，有機銜接，才能使學生舉一反三，靈活應(yīng)用。

三、危重病醫(yī)學要教會學生整體的看待疾病，看待病人

危重病醫(yī)學的治療范圍原則上包括各種危重的急性可逆性疾病，如：急性循環(huán)衰竭、急性呼吸衰竭、慢性呼吸功能不全急性發(fā)作、敗血癥、心跳呼吸驟停復蘇；重大手術(shù)后需要監(jiān)測重要器官的生理功能者；麻醉意外病人；重型復合性創(chuàng)傷、各種類型中毒休克病人；各種代謝疾病危象者，嚴重水、電解質(zhì)及酸堿失衡者等。與傳統(tǒng)學科不同，危重病醫(yī)學主要側(cè)重的是器官與器官之間、器官與組織之間的相互關(guān)系。病人是整體，疾病也是整體，所以，治療也應(yīng)該具有整體性。如同MODS是一個綜合征，而不是多個獨立器官功能損害的簡單疊加，治療也不能是對每個器官進行治療的總和^[5]。

四、危重病醫(yī)學的教學要重視臨床見習與實習

身臨其境面對危重病人能使學生不再是被動的接受知識，而是積極的思考者。在搶救危重病人時，使他們充分發(fā)揮自己的主觀能動性來主動獲取知識，運用知識救治病人，從而提高其分析、推理、綜合的能力。學生首先進入臨床去接觸具體生動的病例，觀察患者為何存在頑固的低血壓、低氧血癥、為何出現(xiàn)少尿、為何出現(xiàn)意識改變、黃疸、上消化道出血、酸堿平衡紊亂等，其病因是什么，如何產(chǎn)生，怎樣轉(zhuǎn)歸的，如何救治等。通過跟蹤學習完整病例的診治過程，使其產(chǎn)生強烈的感性認識后，啟發(fā)學生進行由具體到抽象的積極思維，才能使學生改變被動學習的習慣，把知識學活。從病因、發(fā)病機制、各個器官功能不全的診斷標準、特點到救治，把各個器官功能不全有機聯(lián)系起來，不僅記憶深刻，更重要的是培養(yǎng)了學生分析問題、解決問題的能力和臨床診斷思維方法，這將使學生終身受益。

參考文獻

［1］SuzukiA， SuzukiY， Takahata O， et al. A survey of 3，303 6th-year medical students from 36 universities concerning knowledge of resuscitation –more than 80% of medical students cannot perform standard cardiopulmonary resuscitation［J］.Masui，2001，50(3):316-322.

［2］OsonnayaC， OsonnayaK， BurkeEW. Community-oriented medical emergency programme:development and evaluation issues［J］. Med Teach，2002，24(5):491-494. 

［3］DobbGJ. Critical care medicine in the Western Pacific region［J］.Ann Acad Med Sigapore，1998，27(3):381-386.

［4］RogersPL， GrenvikA， WillenkinRL. Teaching medical students complex cognitive skills in the intensive care unit［J］.Crit Care Med，1995，23(3):575-581.

［5］劉大為.危重病醫(yī)學與ICU［J］.鐵道醫(yī)學，1998，26(1):1-2.

(收稿日期：2006-02-13修回日期：2006-04-25)

(編輯：潘明志)

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