良性甲狀腺疾病１０９例手術治療體會

【關鍵詞】甲狀腺疾病；手術方式；并發癥

文章編號：1003-1383(2006)03-0291-02

中圖分類號：R 653文獻標識碼：B

甲狀腺是人體內最大的內分泌腺體，病種十分復雜，有代謝性、功能性、腫瘤性及炎癥性等疾病，多為常見病，絕大部分需要手術治療。我院2001年至2005年共對109例良性甲狀腺疾病患者行手術治療，出現手術并發癥5例，現總結分析如下。

臨床資料

1.一般資料本組共109例，男性22例，女性87例，年齡20~63歲，平均年齡39.5歲，均為良性甲狀腺疾病，其中甲狀腺腺瘤90例，甲亢16例，結節性甲狀腺腫2例，橋本甲狀腺炎1例(為再次手術)，病程為3天至19年，平均1.4年，住院時間4天~33天，平均住院7.2天。

2.麻醉選擇及手術方法全部病例均采用頸叢神經阻滯麻醉，分別緊貼腺體結扎甲狀腺上、下極血管（囊內結扎法）及中靜脈，次全切除甲狀腺組織。甲亢及結節性甲狀腺腫病人切除甲狀腺峽部及錐體葉，雙側楔形切除腺體，保留腺體背面包膜，甲狀腺腺瘤病人切除腺瘤及周圍正常約1 cm的腺體組織，殘留腺體包膜予以間斷縫合，均放置膠片引流，切口采用皮內縫合。

3.結果本組病例中1例甲亢病人術后發生甲狀腺危象，及時發現處理后治愈出院。1例在手術室過床時出現引流管大出血，立即拆除縫線探查發現左側葉上極血管結扎線脫落，予以縫扎止血。1例術后聲嘶，為術中誤夾喉返神經所致，1個月后發音逐漸恢復正常。1例結節性甲狀腺腫病人左側葉次全切除術后右側葉復發，再次手術治愈。1例甲亢術后復發，內科治療好轉。均無甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能低下及喉頭水腫窒息等并發癥發生。

討論

1.充分的術前準備良性甲狀腺疾病患者，術前均行甲狀腺B超、聲帶喉鏡檢查，特別是甲狀腺細針抽吸細胞學檢查（FNAC）。王竹平報道^[1]：細針抽吸細胞學檢查是目前診斷甲狀腺結節的常用方法，它可以初步判斷組織學類型，有助于決定結節的性質，是解決診斷的關鍵。Settakiorn等^[2]認為FNAC是診斷甲狀腺結節最精確可靠的檢查，總診斷符合率在80％以上。因此FNAC應列為甲狀腺手術前常規檢查，可初步排除甲狀腺惡性病變的可能。對于甲亢病人應嚴格按照甲亢手術做好術前準備，病人要求一般情況好，心率<90次/分，BMR<10％，我院行16例甲亢手術，除第一例病人由于術前準備不夠，服用盧戈氏液后，心率仍>90次/分，術后患者出現甲狀腺危象表現，其余15例嚴格按甲亢術前準備后無一例發生甲狀腺危象。我們認為甲狀腺危象的發生并非是術中擠壓甲狀腺使甲狀腺素大量釋放入血所致，而與腎上腺皮質功能衰竭有關，這與任少平等^[3]的實驗相符。

2.術式及切口的正確選擇常規術式的并發癥較多，采用常規手術方式行甲狀腺次全切除術的15例患者，1例發生術后出血，1例術后出現聲嘶（即喉返神經損傷），1例甲亢術后復發。而采用甲狀腺囊內切除術，除1例結節性甲狀腺腫手術后復發外，均無術后并發癥。對于切口的選擇，我們觀察到選擇胸骨切跡上1.5~2 cm皮紋切口，同時橫斷頸前肌群術后頸前遺留線樣瘢痕，而采用胸骨切跡上約3 cm的皮紋切口，且不斷離頸前肌群，術后切口愈合似皮膚皺折，不易覺察，符合美容要求，而且全部采用皮內縫合法，切口無“蜈蚣腳”樣瘢痕。

3.手術并發癥的預防甲狀腺手術是一種比較容易發生并發癥的手術，術中處理是手術并發癥發生的關鍵，所以我們認為大多數甲狀腺手術并發癥是可以避免和預防。本組109例手術患者中，術后出血1例為過分相信自己的結扎技術，對甲狀腺上下極血管未加縫扎而致線頭脫落所致，后來我們對所有甲狀腺手術病人的甲狀腺上下極血管處理全部予以結扎＋縫扎，無一例發生術后出血。術中神經損傷1例為甲狀腺腺瘤較大（為腺瘤出血囊性變，且占居左側葉的中下極，僅見上極約1 cm×1 cm×2 cm的正常腺體組織），切除分離時未采用囊內切除術，因出血使術野不夠清晰，助手鉗夾止血時誤夾喉返神經所致。與王深明等^[4]報道甲狀腺手術損傷神經的原因主要有術中大出血、盲目慌亂鉗夾組織止血致神經損傷一致。為預防術中損傷神經，術中應隨時了解病人發音情況。結節性甲狀腺腫的術后復發率較高，國內為18%~30%^[5]，國外方面報道為10.7%^[6]。可能與結節性甲狀腺腫的發病機理，或因其病變的發生呈“多中心性”，觸診檢查有一定的局限性，手術前檢查為單發結節或一側多發性結節樣腺體病變，對側腺體常伴有明顯的微結節樣改變有關。本組1例結節性甲狀腺腫手術復發病人，術前只有左側觸及結節病變，術中右側也未發現結節病變，而單純行甲狀腺左葉次全切除術，術后5個月，右側復發，再次手術治愈。呂新生^[7]建議：防重于治，預防甲狀腺手術并發癥的關鍵在于手術者的業務素質和職業精神。

綜上所述，我們認為在良性甲狀腺疾病的手術治療中，術前作好充分的準備，術中動作輕柔、細致，止血嚴格、徹底，術野應保持干凈、清晰，術式應選用甲狀腺囊內切除術，避免和預防甲狀腺手術并發癥的發生，減少不必要的醫療糾紛。我們建議把甲狀腺囊內切除術作為目前治療良性甲狀腺疾病的首選手術方式，特別是在基層衛生院。

參考文獻

［1］王竹平.甲狀腺結節的診斷［J］.臨床外科雜志，2000，8(4)：199-200.

［2］SettakiornJ，ChaiwunB，ThamprasertK，et al.Fineneedle aspiration of the thyroid gland［J］.JmedAssocThai，2001，84（10）：1401.

［3］任少平，王崇樹，鄭惠玲，等.甲亢圍手術期后T3.T4與皮質醇變化的臨床研究［J］.中國實用外科雜志，1998，18（3）：156-157.

［4］王深明，黃勇.甲狀腺手術致神經損傷的預防與治療［J］.臨床外科雜志，2004，12（10）：687－639.

［5］高緒文，李繼蓮.甲狀腺疾病［M］.第1版.北京：人民衛生出版社，1999，80-88.

［6］Seiler CA，Glaster C，WangerHE.Thyroid.gland.surgery in an endemic region［J］.world Jsurg，1996，20：593-597.

［7］呂新生.甲狀腺手術并發癥的預防［J］.臨床外科雜志，2004，12（10）：1.

(收稿日期：2006-04-04修回日期：2006-05-27)

(編輯：潘明志)

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