賁門癌近側胃癌７４例手術治療效果分析

【關鍵詞】賁門癌；近側胃癌；外科手術

文章編號：1003-1383(2006)03-0284-02

中圖分類號：R 735.2文獻標識碼：B

我院1991年1月～2005年12月共收治賁門癌及近側胃癌患者85例，其中以手術治療為主進行綜合治療74例，現就治療中的一些體會報告如下。

臨床資料

1.一般資料本組共85例，男64例，女21例，男女之比3.05∶1，年齡36～77歲，平均53歲，腫瘤切除者74例，總切除率87.06％，其中根治切除65例，姑息性切除9例，腫瘤不能切除者11例，占12.94%。按國際UICC分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期8例，Ⅲ期50例，Ⅳ期21例。術后病理診斷：中低分化腺癌37例，粘液腺癌24例，高分化腺癌13例，鱗癌9例，腺鱗癌2例。

2.手術方法本組手術切除的74例中，經胸腹聯合切口手術10例，經左后外側第8或第9肋間或肋床切口手術19例，單純經腹手術24例，以26號管狀吻合器經腹方式實施手術21例。其中全胃切除術15例，胃大部分切除術59例；根治性切除均行D2或D3手術，全胃切除病例行食管空腸RouxenY吻合8例，食管空腸襻式吻合7例；聯合臟器切除中聯合脾切除3例，聯合左肝葉部分切除3例，聯合胰尾切除1例。

結果

1.術后并發癥與病死率術后發生并發癥7例，發生率8.24%，其中吻合口瘺2例，膿胸1例，切口感染2例，肺部感染2例。本組手術后1個月內死亡2例，手術病死率為2.35%，均為食管殘端殘留癌而發生吻合口瘺治療無效而死亡。

2.隨訪本組有68例獲得隨訪，其中1年生存率為79.41%（54/68），3年生存率為42.86%（21/49），5年生存率為22.8%（8/35）。

討論

1.賁門癌近側胃癌的浸潤范圍及診斷賁門癌及近側胃癌因解剖部位隱蔽，癥狀不典型，早期發現困難，發現時大多已為進展期，易浸潤食管下段，向下向胃體擴展及轉移，向周圍浸潤肝左葉、脾門、胰尾等鄰近器官，并且同時有胃周圍的淋巴結及胸內的淋巴結轉移。因此術前詳盡地了解病灶浸潤程度及淋巴結的轉移情況，對手術方式的選擇尤為重要。目前早期胃癌的診斷主要是對上腹部不適，經常隱痛及伴有黑便的病人積極進行檢查，并對一些癌前病變如胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎、胃息肉及胃的良性病變曾行胃大部切除后的病人進行定期檢查，主要檢查方法仍是胃鏡檢查，早期胃癌鏡下僅表現為表面不平，呈顆粒或結節狀，正面觀呈蟲咬或桑椹形發紅、出血、糜爛等變化，結合直接觀察、活檢、細胞刷洗涂片的結果，對胃癌的定性診斷率可達94.0%~98.5%^[1]。本組能早期發現的病例少，主要與邊遠地區的經濟條件較差，文化水平較低，民眾的防癌意識不高有關。因此，提高邊遠地區人民的防癌意識，積極推廣纖維胃鏡特別是電子纖維胃鏡的檢查，提高早期胃癌的診斷率，是我們醫務工作者的一項艱巨的任務。對于進展期的賁門癌及近側胃癌，術前應進行B超、食管吞鋇造影、CT或MRI檢查，以便詳細了解癌浸潤及轉移情況。B超主要了解肝臟轉移情況及胃周圍淋巴結的轉移情況，食管吞鋇造影可詳細了解食管下端受累病變長度，CT或MRI主要了解是否有胸內淋巴結轉移及癌腫浸潤周圍情況。本組術前對經胃鏡檢查發現賁門受累的病人行食管吞鋇造影并重點攝片，而對腫塊較大的病例選擇胸部及腫塊部位CT或MRI掃描，結果與術中所見情況基本相符。

2.賁門癌及近側胃癌的合理根治賁門癌及近側胃癌的手術治療包括賁門胃切除和胃周圍淋巴結的清除，手術的根治程度分為ABC三級，A、B兩級手術均為根治性切除手術，C級手術為非根治性手術，A級根治程度及療效最佳^[2]。腫瘤的切除方式為胃近端大部切除或全胃切除，聯合臟器切除術。胃及下段食管切斷線要求距腫瘤肉眼邊緣5 cm以上。

3.合理選擇手術經路賁門癌及近側胃癌的手術經路有多種：①經胸有左胸第7肋間或肋床后外側切口、左胸第8或9肋床切口；②經腹有單純經上腹正中線，肋緣下或“人”字形切口，使用管狀吻合器經腹方式手術等等；③胸腹聯合切口。各地采用的方法、習慣不同，嚴福來等^[3]認為對賁門癌及近側胃癌采用左下胸第8或第9肋床切口進行根治性手術效果滿意；李亦工等^[4]認為對賁門癌及近側胃癌應采用胸腹聯合切口進行手術。隨著科技的進步、微創手術逐步推廣應用于臨床，劉權溢等^[5]認為采用管狀吻合器經腹方式進行賁門癌近側胃癌根治術，達到理想根治效果，同時還有創傷小、恢復快、出血少、手術時間短等優點。我院過去多采用單純經腹切口手術及胸腹聯合切口手術，后來隨著技術的改進，又采用經左胸第8或第9肋床切口手術及管狀吻合器經腹方式進行手術，前兩者存在不少的弊端，如:單純經腹切口對賁門顯露較差，有上切端殘留癌之慮，胸腹聯合切口創傷大，操作費時費力，術后恢復慢等；而后兩者克服了上述的缺點，且醫療費用較低。本組病人有2例食管殘端殘留癌并發生吻合口瘺而死亡均與單純經腹切口手術有關。近年來我們選擇部分病例經左胸第8或第9肋床切口手術^[6]或采用管狀吻合器經腹方式實施賁門癌及近側胃癌根治術，效果滿意。筆者認為：賁門癌及近側胃癌術前檢查發現癌侵犯下端食管2 cm以下，胸內未發現淋巴結腫大者應采用管狀吻合器經腹方式實施手術；而侵犯下端食管2 cm以上或發現胸內淋巴結腫大者采用經左胸第8或9肋床切口手術；如果術前檢查發現食管下端受累在2 cm以上或胸內淋巴結腫大，并且腹腔內淋巴結轉移達第3站，則采用胸腹聯合切口實施手術。這樣既能達到根治手術，又能減少創傷。

4.術中化療由于賁門癌近側胃癌手術是一種局限的治療方法，并且手術中不可避免地造成癌細胞脫落，特別是腫瘤侵犯漿膜和腹腔存在微小轉移灶者，手術是無能為力的。手術結合腹腔溫熱化療能提高腹腔內藥物濃度，延長藥物的作用時間，可消滅游離癌細胞和小轉移灶，減少局部復發及腹膜轉移。同時抗癌藥物與熱療有協同作用，體外試驗發現MMC在43℃殺滅癌細胞的能力較37℃提高40倍^[7]。溫熱化療抗腫瘤的重要分子生物學機制是誘導腫瘤細胞凋亡。王乃金^[8]等報告術中輔助溫熱化療可提高遠期生存率。本組自1997年后對賁門癌及近側胃癌手術病人均行術中腹腔溫熱化療，術后行FAM方案化療，獲得較好的生存率。

參考文獻

［1］胡天龍.早期胃癌診斷及治療進展［J］.實用腫瘤雜志，2000，15（3）:146.

［2］嚴福來.賁門癌的診治［J］.中國腫瘤，2001，10（4）:230-231.

［3］嚴福來，毛偉敏，周星明，等.近側胃癌有關根治術范圍的探討（附399例分析）［J］.中國腫瘤臨床，1992，19（2）:100.

［4］李亦工，周海寧，蔣耀昌，等.賁門部胃癌的手術入路探討［J］.寧夏醫學院學報，2001，23（4）:258-259.

［5］劉權溢，阮必行.經腹全胃切除治療近側胃癌［J］.醫學信息，2003，16（4）:207-208.

［6］覃忠衛，趙楓，呂建生.賁門癌近側胃癌經左胸低位切口手術探討［J］.右江民族醫學院學報，2005，27（2）:201.

［7］Fujimoto S，Takahashi M， Mutou T，et al，Successful intraperitoneal hypertnermil Chemoperfusion for the prevention of postoperatine Peritoneal recurrence in Patients with advanced gastric Carcinoma［J］，cancer，1999，85(3):529-534.

［8］王乃金，凌寶存，徐其佐，等.術中輔助腹腔溫熱化療藥灌注治療進展期胃癌［J］.實用醫藥雜志，2004，21（9）:808-809.

(收稿日期：2006-03-17修回日期：2006-05-15)

(編輯：潘明志)

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