在循證醫(yī)學(xué)原則的指導(dǎo)下構(gòu)筑心血管疾病的全面防線

動脈粥樣硬化是可致殘致死的全身性疾病，它導(dǎo)致的嚴重后果包括腦卒中、心肌梗死、缺血性腎病和間歇跛行。它是全球性疾病，不僅是現(xiàn)今發(fā)達國家威脅人類健康與生命的頭號殺手，也是包括中國在內(nèi)的發(fā)展中國家面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。

動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展經(jīng)歷一個系列過程。其上游是多重危險因素（吸煙、高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、代謝綜合征等）的流行；穩(wěn)定性動脈粥樣硬化疾病，如穩(wěn)定性心絞痛的病理生理基礎(chǔ)是穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊；不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化疾病，如急性冠狀動脈綜合征的病理生理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊，及在其破裂基礎(chǔ)上不同程度和不同特征的血栓形成，而在臨床上可表現(xiàn)為ST段抬高與不抬高的兩種不同形式；在急性早期有效干預(yù)挽救的急性心肌梗死（AMI）病人，爾后發(fā)生的慢性心力衰竭成為嚴重而日益常見的問題。

針對動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，我們需要形成五個層面防線：

1．防發(fā)病，即一級預(yù)防——綜合控制多重危險因素，預(yù)防或減少疾病的發(fā)生。

2．防事件——預(yù)防和減少腦卒中、AMI等可能致殘或致死的主要不良心血管事件。

3．防后果——一旦發(fā)生AMI等嚴重事件，應(yīng)盡可能挽救心肌，挽救生命。

4．防復(fù)發(fā)，即二級預(yù)防。

5．規(guī)范防治慢性心力衰竭

一、一級預(yù)防——防發(fā)病

近15年來，我們努力發(fā)展和推廣普及了心血管疾病的介入與手術(shù)治療，這是必要的，但它是針對發(fā)病后，甚至AMI等嚴重事件發(fā)生后進行的干預(yù)和補救，僅是心血管疾病防治系統(tǒng)工程下游的一個局部和側(cè)面。

我們應(yīng)付出更大努力，抓好疾病防治的上游，即一級預(yù)防，注重治“未病”，主要措施是綜合控制心血管疾病的多重危險因素。心血管專業(yè)學(xué)會應(yīng)與糖尿病學(xué)會、神經(jīng)科專業(yè)醫(yī)生、腎臟病學(xué)會組成聯(lián)盟，協(xié)同工作，齊抓共管，在共用的平臺上同時治理多重危險因素，才可能事半功倍。心血管的專科醫(yī)生需要與社區(qū)醫(yī)生溝通，加強社區(qū)對多重危險因素的干預(yù)力度，把心血管疾病防治的規(guī)范措施轉(zhuǎn)變成社區(qū)衛(wèi)生實踐。

二、防事件

預(yù)防AMI或其它類型事件發(fā)生，一是要注意促使動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定，二是防止血栓形成。“他汀”類藥物有利于斑塊穩(wěn)定，在無ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征(ACS)對接受支架治療的病人，長期(1年)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林與氯吡格雷，優(yōu)于僅術(shù)后用藥4周。阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合使用可更有效抗血小板和抗栓。

三、防后果

一旦發(fā)生ACS，應(yīng)及時正確干預(yù)，最大程度降低AMI與死亡的風(fēng)險。

如發(fā)生ST段抬高的AMI，應(yīng)盡早充分持續(xù)開通梗死相關(guān)血管，挽救心肌，挽救生命3。時間就是心肌，時間就是生命。如有必要設(shè)備并可提供全天候服務(wù)，技術(shù)熟練，并可在從病人到達醫(yī)院至球囊開始擴張的時間（time from door to balloon）控制在60-90分鐘以內(nèi)，應(yīng)開始直接PCI。如無以上條件，可開展靜脈溶栓。即使溶栓，也要強調(diào)盡早實施，應(yīng)把從病人到達醫(yī)院至開始靜脈推注藥物的時間（time from door to needle）控制在30分鐘內(nèi)。縮短病人起病至到達醫(yī)院的時間也至關(guān)重要，應(yīng)通過各種媒體渠道告知社會“有胸痛上醫(yī)院”；教育社區(qū)與基層醫(yī)務(wù)室醫(yī)生及時轉(zhuǎn)送病人；與急救系統(tǒng)聯(lián)合，組建快捷有效開通血管救治病人的綠色通道。

對于無ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征，應(yīng)抗栓而不溶栓；應(yīng)對這類病人進行危險分層；對高危病人應(yīng)及早干預(yù)。抗栓應(yīng)聯(lián)合使用不同機制的抗血小板藥物，常規(guī)使用阿司匹林與氯吡格雷4，對于高危病人，尤其需行PCI的高危病人，可用靜脈GPIIb/IIIa受體拮抗劑。為了使抗血小板藥物更快起作用，阿司匹林的首劑量不宜低于150mg，氯吡格雷首劑量不宜低于300mg。低分子肝素皮下注射至少與靜脈肝素（監(jiān)測aPTT）等效，甚至療效更好。人工合成的高選擇性Xa因子抑制劑ARIXTRA（低聚糖）可能具有更為光明的應(yīng)用前景。

早期“他汀”干預(yù)勢在必行。“他汀”與PCI/CABG合用，比二者單用更為有效。

高危病人應(yīng)在主動脈內(nèi)球囊泵（IABP）的保護下行PCI或CABG。

治療性監(jiān)測（體外的自動電復(fù)律除顫裝置）可明顯縮短除顫啟動時間，更大程度挽救心臟驟停。

實施早期有效干預(yù)，需在急診室組建胸痛中心（Chest Pain Center，CPC），開通“綠色通道”。干預(yù)的方式選擇，一要根據(jù)證據(jù)，二要堅持病人第一的原則，個體化規(guī)范化選擇PCI或CABG，都需聯(lián)合使用“他汀”等類藥物。

四、防復(fù)發(fā)——二級預(yù)防

發(fā)生事件而得到挽救的病人應(yīng)戒煙，堅持ABCDE的預(yù)防對策。

A — Aspirin，ACE抑制劑5

B —β-blocker，Blood pressure control

C — Cholesterol lowing（“他汀”）6，Cigarette quiting

D — Diabetes control， Diet

E — Exercise，Education

五、規(guī)范防治慢性心力衰竭

隨著人口老齡化和急性心肌梗死早期干預(yù)的成功，慢性心力衰竭日益成為常見的嚴重威脅人民生命的重要問題。應(yīng)根據(jù)臨床試驗的證據(jù)和指南，規(guī)范合理應(yīng)用洋地黃、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β阻斷劑，尤其后兩類藥物。應(yīng)改變目前以大醫(yī)院為中心干預(yù)心力衰竭的傳統(tǒng)模式，探索組建心力衰竭專病門診，聯(lián)合社區(qū)干預(yù)的新模式。慢性心力衰竭不但要治，而且要防，其一級預(yù)防需干預(yù)的危險因素與冠心病一級預(yù)防干預(yù)的危險因素一致。

為了充分發(fā)揮預(yù)防性藥物的作用，不但要使用β阻斷劑、ACE抑制劑和他汀類等有效藥物，而且要注意使用有效劑量。

近年來，心血管疾病的防治理念與戰(zhàn)略發(fā)生了重大改變，可概括為以下四個方面：

1．從針對疾病下游發(fā)展藥物、介入與外科技術(shù)，轉(zhuǎn)向重視疾病上游的預(yù)防，綜合治理多重危險因素，從青少年抓起，培養(yǎng)健康文明的生活習(xí)慣。從針對疾病轉(zhuǎn)向針對健康。

2．從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)向循證醫(yī)學(xué)。

3．危險因素的干預(yù)從單一學(xué)科分別干預(yù)單一危險因素轉(zhuǎn)為多個相關(guān)學(xué)科聯(lián)盟，對多重危險因素進行綜合控制。

4．從大醫(yī)院為中心轉(zhuǎn)向以社區(qū)為中心。

經(jīng)過多年努力，大量的隨機臨床試驗以獲取充分的證據(jù)，以下四個方面對心血管疾病的防治有重大作用：

1．治療性生活方式改變

2．“他汀”革命

3．抗栓防栓

4．拮抗神經(jīng)-內(nèi)分泌的過度激活

拮抗交感神經(jīng)-阻斷劑

拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)-ACE抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑和抗醛固酮藥物。

近一個世紀以來，人類在防治動脈粥樣硬化與冠心病領(lǐng)域取得了巨大成就。

發(fā)展冠心病的介入與外科治療技術(shù)是必要的，它對于我國冠心病治療的現(xiàn)代化起到了推動作用。但這僅僅是冠心病防治總體戰(zhàn)略中一個方面。我們今天面臨的挑戰(zhàn)是在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，一方面應(yīng)特別注意科學(xué)規(guī)范化地使用這些技術(shù)，嚴格掌握適應(yīng)證和控制并發(fā)癥，另一方面要強調(diào)預(yù)防為主的方針，構(gòu)建心血管疾病的全面防線。

六、學(xué)科的“重構(gòu)”

為了構(gòu)建心血管疾病防治的防線，需要加強學(xué)科建設(shè)，適應(yīng)學(xué)術(shù)發(fā)展需要，進行學(xué)科重構(gòu)。

1．基礎(chǔ)與臨床的結(jié)合：除必要的“純”基礎(chǔ)研究外，基礎(chǔ)的多數(shù)人員應(yīng)與臨床結(jié)合或整合，受聘或兼職于臨床的基礎(chǔ)研究室（所）。要作好這一整合，應(yīng)加大對臨床相關(guān)基礎(chǔ)的研究投入，項目負責(zé)人應(yīng)有必要權(quán)限，支配與使用科研基金，包括用于保障受聘的基礎(chǔ)研究人員的待遇，保持研究隊伍的穩(wěn)定。

2．臨床流行病學(xué)與臨床醫(yī)生的密切合作，組建臨床試驗中心。國家相關(guān)部門和藥品器械生產(chǎn)廠家除了支持與自己有關(guān)的個別臨床試驗外，應(yīng)以更大的力度培養(yǎng)我國臨床藥理的研究隊伍，組建臨床試驗機構(gòu)，形成我國臨床試驗的“生產(chǎn)流水線”。

3．組建心內(nèi)外科一體的心臟中心，既有益保護病人利益，優(yōu)化選擇治療手段，也有利于全面的學(xué)科發(fā)展。

七、抓好人才培養(yǎng)，提高綜合素質(zhì)

構(gòu)成心血管疾病的全面防線，需要各個方面的優(yōu)秀人才。過于集中地培養(yǎng)從事介入技術(shù)人才的歷史與現(xiàn)狀，需要改變。應(yīng)注意培養(yǎng)血脂學(xué)、血栓學(xué)和慢性心力衰竭等方面的人才和專家。

“30而立，40而不惑，50而知天命”。醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后的第一個10年，應(yīng)努力學(xué)好內(nèi)科和心內(nèi)科，作一個臨床水平高的醫(yī)生；第二個10年應(yīng)選擇具體的突破目標，重點作好科研和創(chuàng)新的工作；第三個10年應(yīng)重新走向?qū)掗煟瑢W(xué)會把握學(xué)科發(fā)展的脈搏，成為出色的學(xué)科帶頭人。60歲后可用更多精力與時間著書立說。

在人才培養(yǎng)上，應(yīng)走出單純技術(shù)型培養(yǎng)的片面與誤區(qū)，注重綜合素質(zhì)提高，尤其應(yīng)加強人文教育，醫(yī)德教育和團隊精神的培養(yǎng)。

八、模式/系統(tǒng)循證，模式/系統(tǒng)創(chuàng)新

循證醫(yī)學(xué)原則不僅用以評價藥物或醫(yī)療器械，也用于評價疾病的防治模式。沒有承載現(xiàn)代技術(shù)應(yīng)用的相應(yīng)的現(xiàn)代模式與系統(tǒng)，就不能充分實現(xiàn)技術(shù)成就的價值。模式的創(chuàng)新同樣可改變病人的預(yù)后。救治ACS的綠色通道和慢性心力衰竭以社區(qū)和家庭為中心的模式探索都是經(jīng)典的例證。

抓好模式與系統(tǒng)的創(chuàng)新與循證，可能把醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的重大成就的作用發(fā)揮得淋漓盡致，轉(zhuǎn)換為防病治病的重大社會效益與經(jīng)濟效益，從這一角度開展研究應(yīng)得到充分重視與支持。

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