醫保看病６個須知

基本醫療保險實行定點醫療機構（包括中醫醫院）和定點藥店管理。職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。

就醫和購藥

1.為什么要去定點醫療機構和定點藥店

實踐證明，這種做法有利于提高醫療衛生資源的利用效率，促進醫療機構合理競爭，提高醫療服務質量和降低醫療服務成本，控制醫療費用過快增長，保證醫療保險基金收支平衡。

2.哪些藥品不能納入《基本醫療保險藥品目錄》

不能納入《基本醫療保險藥品目錄》的藥品：一是主要起營養滋補作用的藥品，如十全大補膏等；二是部分可以入藥的動物及動物臟器，如鹿茸、蝎子、海馬、胎盤等；三是用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑，如杜仲酒等；四是各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑，如果味維生素Ｃ、阿斯匹林泡騰片等；五是血液制品、蛋白類制品，如凍干血漿、人血白蛋白等。

3.《基本醫療保險藥品目錄》包括哪幾部分

《基本醫療保險藥品目錄》由3部分組成，即西藥部分、中成藥部分和中藥飲片部分。西藥和中成藥部分采用“準入法”制定，所列藥品為基本醫療保險準予支付的藥品。中藥飲片部分采用“排除法”制定，所列藥品為基本醫療保險不予支付費用的藥品。

西藥和中成藥部分又分為甲類目錄和乙類目錄。

藥品目錄中的藥品按照藥物學和臨床科室用藥相結合的辦法進行分類。

西藥和中成藥的藥品名稱采用通用名，并標明劑型。中藥飲片采用藥典名。

4.基本醫療保險按什么原則支付藥品費用

基本醫療保險參保人員使用西藥和中成藥產生的費用，超出藥品目錄范圍的，基本醫療保險基金不予支付。藥品目錄范圍內的，按以下原則支付：一是使用甲類目錄的藥品所產生的費用，按基本醫療保險規定的標準予以支付；二是使用乙類目錄的藥品所產生的費用，由職工自付一定比例，再按基本醫療保險規定的標準予以支付。

使用中藥飲片所產生的費用，屬于藥品目錄內的，基本醫療保險基金不予支付；不在藥品目錄的，按基本醫療保險規定的標準予以支付。

5.醫療費用如何分擔

起付標準以下的醫療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。統籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。

6.自殺急救的醫療費用能否報銷

自殺急救的醫療費用不屬于職工基本醫療保險費用報銷范圍，不能夠在基本醫療保險費中報銷。

案例分析

［案例1］ 某職工在某年度內到定點醫療機構看了一次門診，醫療費200元；兩次住院，醫療費用分別為2萬元和1萬元，其中，超出基本醫療保險藥品目錄和診療項目等的費用為2000元和1000元。當地統籌支付范圍按門診和住院劃分，住院起付標準第一次為800元，第二次為500元，統籌支付范圍費用的支付比例為90％，最高支付限額為2萬元。那么，該職工的醫療費用該怎樣支付呢？

分析：

（1）門診的醫療費由個人賬戶支付。如果該職工個人賬戶有500元，則支付200元，尚有300元結余。

（2）對第一次住院費用，需要先扣除超出基本醫療保險支付范圍的醫療費用2000元，再扣除起付標準800元，對剩余的17200元醫療費用，將由統籌基金支付15480元。

（3）對第二次住院費用，需要先扣除超出基本醫療保險支付范圍的醫療費用1000元，再扣除起付標準500元，對剩余的8500元醫療費用，由統籌基金支付7650元。但由于第一次住院已經由統籌基金支付15480元，而最高支付限額為2萬元，因此，對第二次住院費用，只能由統籌基金支付4520元。從該職工全年醫療費負擔情況看，醫藥費共計30200元，統籌基金支付了2萬元，個人賬戶可支付500元，個人需要負擔9700元。

［案例2］

某市起付標準為800元，最高支付限額為2.5萬元，統籌基金支付范圍內個人負擔比例為10％，乙類藥品個人首先自付20%。該市某職工一次住院產生醫療費用3萬元，其中，藥品費1萬元，6000元為甲類藥品費用，3000元為乙類藥品費用，1000元為非《基本醫療保險藥品目錄》內的藥品費用。那么，該職工醫療費用如何支付？

分析：

（1）職工自付的乙類藥品的費用為：3000×20％＝600元；自付非《基本醫療保險藥品目錄》的藥品費用為1000元。

（2）甲類藥品6000元，乙類藥品費用在個人自付后余下的2200元，及其他醫藥費用，共計28400元，納入統籌基金支付范圍，按規定支付起付標準以上費用為27600元。統籌基金按比例支付：

起付線以下由個人自付或個人賬戶支付：800元

起付線以上由統籌基金支付：27600×90％＝24840元

個人自付：27600×10％＝2760元

根據以上計算，該職工產生的3萬元住院醫療費用中，個人自付和個人賬戶支付總額為：1000＋600＋800＋2760＝5160元，統籌基金支付24840元。

本文資料由山東省社會保障事業局提供