日本安全的神話破滅

日本的安全神話終于崩潰了。——日本JR鐵路發生尼崎脫軌事故后，不少人這么說。

號稱世界上最準確、最安全的日本交通機關，最近事故不斷。日本航空公司在沒有得到指揮塔指示的情況下，就起飛了。飛機突然降低高度、忘了裝緊急逃生裝置等事故一個接著一個，還發生了羽田機場的所有指揮人員都忘了跑道還在施工，竟讓飛機從這里降落的事件。東京足立區的一個手動道岔口也因為忘了把停車桿放下來，造成了事故。人們對三菱汽車在召回方面犯下的錯誤記憶猶新。

應該注意的是，這些事故大都是和國家有關，越是接近于國營的企業就越容易犯錯誤。在這些企業發生事故之前，它們也都口口聲聲地說 “我們遵守規章制度”，但就是它們沒有好好遵守，很多評論家說“問題出在企業制度上”。

但是，問題并不能用一個“企業制度”就能說明清楚。如果說JR鐵路的問題在于企業制度的話，很多企業及機構會認為“我們公司與JR不一樣”，能在找出成百上千個不同后，拿出一個結論，那就是“我們不可能出大事故”。本來能成為參考的事故，則因為怕別人說自己輕視安全，就是不肯吸取教訓，讓自己的思考陷入停滯。

我對媒體批評JR是很有意見的。媒體報道把問題集中在了事故發生后，該公司的一些職工該打保齡球的打保齡球，該參加宴會的去參加了宴會，這樣的報道讓事故本質反而看不清了。當然我也認為，在事故發生后，公司負責人不能下令停止打保齡球，不能讓所有職工一同來處理事故，這和公司平時處理事故時的工作環境有關。但是企業三班倒，不能出了事就讓在家休息的所有職工都馬上趕到現場，媒體把這些當成一個問題，讓我感到有那么種狹隘的感覺。

我認為，“現場、現物、現人”是失敗學中最重要的三個因素。在尼崎事故發生20天以后，我去現場看了看，感到非常遺憾的是，JR公司讓我覺得他們已經把安全的出發點忘卻了。這比讓職工部分上班的或是倒休的都去事故現場更讓人遺憾。

只死了107人，算是個奇跡

5月16日，我去福知山線尼崎車站看了事故現場。在被機車撞壞的居民大樓向前的一百多米處，停著“特急北近畿3號”列車，居民樓附近的高架橋上，停著另一輛列車。

造成事故的列車是以時速120公里的速度撞上大樓的，按秒算是每秒33米，如果當時的對向車、后續車駛入事故現場的話，也就在幾秒中的時間內能發生二重、三重事故，后果將不堪設想。

為什么沒有發生二重事故呢?并不是J R公司的安全運行系統工作正常，杜絕了事故的發生，而是對向車的司機在快要到達事故現場時，發現事故現場附近道岔口的特殊信號發光機發出了事故信號，該司機立即按下“防護無線機”的按鈕，命令附近的所有列車都停了下來。司機按下這個按鈕的時間離事故發生只有兩分鐘。造成事故的列車司機當場死亡，同一車中坐在最后一節車廂中的列車員正在和總部聯系，他也按了“防護無線機”的按鈕，但那個按鈕在事故中已經被毀，失去了功能。

如果對向列車的司機沒有注意到發光機的信號，或者是覺得道岔口的信號顯示出有問題，但問題不會很大，沒有按下“防護無線機”按鈕的話，其他車輛沖入事故現場，造成二重、三重事故，本在情理之中。這次沒有發生那樣的事故，我認為純屬偶然。如果發生了二重、三重事故，死亡人數絕不止107個人。

換一個思考方式

尼崎脫軌事故發生后，現在正由航空鐵路事故調查委員會對事故進行著大規模的調查。

我自己參加過眾多的事故調查，覺得這樣的事故調查本身就有不少問題。各個方面的專家都會加入到調查委員會里來，行政官員、業內團體的成員也有資格成為那里的成員。調查報告往往會成為法院判決時的重要證據，所以在書寫上常用含含糊糊的表現方式。

最大的局限性就是，專家們對自己專業內的事能做出詳盡的調查，但他們是不會思考“還有哪些該調查而沒有調查的內容”這個問題的。

我在看尼崎事故現場時的最大感觸是，居民大樓緊貼著火車轉彎處，而火車速度如此之快。如果不在這里蓋居民大樓，現在這塊地方是塊空地的話，事故的死亡人數將會少很多。蓋大樓屬于城市規劃部門管理，調查事故時則沒有人考慮讓城建部門的人來。