醫改之痛

2005年7月29日，國務院發展研究中心公布了“對中國醫療衛生體制改革的評價與建議”（以下簡稱“評議”）。這份與世界衛生組織合作研究的報告直截了當地指出，進行至今的醫療體制改革“基本不成功”。

從目前披露的近兩萬字評議摘要來看，報告高度評價了計劃經濟時期覆蓋全民的基本醫療保障體系，嚴厲抨擊了現行的市場化導向的醫療體制;并指出，現行的基于個人收入水平和繳費能力的醫療保險制度覆蓋面過小，且違背了公共醫療的普遍救治原則。

該報告指出，計劃經濟時期幾近完善的農村合作醫療體系目前已趨于崩潰，同時國家財政和社會企業對衛生開支的投入明顯下降，個人醫療負擔上升的速度遠高于人均收入水平的增長速度。報告的結論認為，現行的公共衛生市場化造成了嚴重的醫療資源分配不公，由此產生的全民醫療保障水平下降，不僅嚴重損害了國民健康質量，而且危及到社會穩定，抑制了經濟發展。

雖然這份評議針對的僅僅是醫療衛生領域，但由此產生的巨大社會影響以及引發的廣泛討論，又一次暴露了處于社會轉型期的中國所面臨的社會政策危機。事實上，伴隨著中國經濟的高速發展，中央政府自20世紀90年代后期至今實施的一系列社會政策，以此份評議為標志，出現了第一次全面的危機。社會上流傳的“上學要貸款、老了沒人管、買房變負人、看病就破產”成了養老、教育、住房和醫療四大社會政策現狀的真實寫照。

政府實施社會政策的目的，一方面在于有效地進行社會公共管理，另一方面則是通過社會政策的實施，幫助弱勢人群積極參與社會，并使得財富更為公平地在社會全體成員中再分配，以防止貧富差距擴大。目前看來，衛生醫療改革在這兩方面都沒有達到預期的效果。

2003年“非典”的大規模爆發，公共衛生體系中的危機應急機制遭到了空前的質疑，后來疫情得到控制幾乎完全有賴于集舉國之力的強制性行政介入。應該說，這種直接由中央政府領導的危機管理不可能成為日后公共衛生領域危機應急機制的常態。而目前44.8％的城鎮人口和79.1％的農村人口沒有任何醫療保障，只能靠自費就醫的現實，則昭示著公共衛生體系的日常預防效能喪失大半。這樣的公共衛生體系，無論是再次面對大規模突發性流行病的爆發，還是艾滋病等慢性流行病的蔓延，都將不堪一擊

當前醫療服務的高檔化、貴族化，醫療保險的非強制化，日常醫藥開支的自費化以及基礎醫療體系的空洞化，都證明了現行的衛生醫療政策沒有起到應有的轉移支付和財富再分配作用。即便拋開更宏觀的基尼系數比較，只對比評議中提到的衛生費用支出結構和民眾患病就醫比例這兩項，當前社會的貧富差距之大就足以令人瞠目。

德國社會學者烏爾里希·貝克早在20世紀80年代便指出，在向現代工業社會的轉型中，社會中的每個成員都將面臨著日益加劇且難以自我對沖的社會風險。這個時候，政府的社會政策將起到無可估量的作用，因為社會政策之于每個社會成員的意義便在于集個人、社會和政府三方之力消解巨大的社會風險。在此基礎之上，社會各成員之間將出于社會權利和利益的彼此依賴而形成廣泛的社會團結。

比之于這一規范的理論描述，當前中國包括衛生醫療政策在內的各項社會政策，都無一例外地忽視了社會維度的積極介入，從而變成政府與市場的直接對話。衛生醫療體系評議中提到的醫保覆蓋范圍有限，企業為職工參保的消極態度以及缺乏有效的農民參保機構，都將問題指向了社會參與方面。

可以預見的是，日后無論是發展非營利的社會服務機構，還是建立政府、企業和個人三方福利協商機制，都將使每個社會成員基于經濟和社會保障的社會權利得到發展。而這些，將是處于轉型期的中國社會政策從危機走向有效治理的必經之路。