中國醫改迷路

這個國家開始了對20年來醫療改革的大反思。國人今年對醫改的關注，和這個夏天的溫度一樣不斷升高，先有衛生部一位司長表態“市場化非醫改方向”，后有國務院研究機構稱“醫改基本不成功”。醫改基調突然變奏，一時間成為社會輿論的焦點。“一石激起千層浪”，一份報告攪得酷暑中的中國更加熱浪逼人。

時至今日，醫改已進行了整整20年，并且又一次站在了十字路口。在歷史的節點上，或許可以看出:簡單的否定和肯定，對于中國醫改這一“疑難雜癥”而言，只怕都過于輕率，它需要更大的耐心、智慧和勇氣。

比俄羅斯更“激進”的醫改

“難道搞社會主義市場經濟就要改變社會公益事業的性質，使之市場化、商業化嗎？”被稱為中國醫療“活化石”的張自寬老司長，表達了自己對現行的醫療機構分類管理及稅收政策的不同意見。之所以被稱為“活化石”，是因為新中國的許多醫療衛生的法律法規正是在他的參與下制定的。張自寬老司長補充說:“既然1950年新中國成立之初，在國家財政經濟狀況極端困難的情況下，能做出對公立、私立醫療機構的優惠政策，為何在50年后的現在卻要改變它？”他所說的新中國建立之初就確立的優惠政策，是指國家在1950年、1951年、1955年先后出臺的鼓勵醫療事業發展的三份文件。

新中國建立之初，私立醫療機構占到90%以上。面對私立診所要不要繳納工商業稅的問題，時任中央財政經濟委員會主任的陳云說，這是福利事業，無論公私都應該免征。1950年，中央財經委發出《關于醫院診所免征工商業稅規定的通知》。該通知規定，公私立醫院診所免繳工商業稅。只不過，文件給免征的私立醫院診所設置了三個前提條件:接受一定之戰勤、防疫、保健等任務，以及負擔一部分免費病床、免費門診者;確實按衛生行政機關規定之標準收費者;不對非就診病人售藥者。

1951年，衛生部轉發中央財經委《關于公私立醫院診所一律不進行工商業登記的通知》。該通知說，“公私立醫院診所不能作為純營利事業，同意你部意見，一律不進行工商業登記。”

1955年，財政部、衛生部、中央工商行政管理局下發《關于貫徹醫療機構免征工商業稅的通知》，進一步完善了對醫療機構的這一優惠政策，并擴大了受惠面。這份文件將享受優惠政策的醫療機構擴展至門診部、衛生院、個體開業醫師、鑲牙所。而且，這份文件取消了私立醫院診所的三個前提條件。在文件下發之前，這三個條件已經被列為任何一個醫療機構都應盡的基本責任。這個基本責任一直延續至今。

時任衛生部醫政司科長職務的張自寬，正是1955年這份文件的主要撰稿人。他回憶說，在當時全面社會主義改造的背景下，私立醫療機構仍然被保留下來，足見中央對此的認識。

“這么一個早已認識清楚的問題，為什么到了現在卻變了呢？”他所指的現在，是指2000年國家體改辦等八部委出臺的《關于城鎮醫藥衛生工作體制改革的指導意見》，以及衛生部等四部委《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》。

正是這兩份文件，把醫療機構分為營利性與非營利性。對于這種分法，張自寬一直在表示著他的不理解。去年，他曾就此建言衛生部領導;今年，這種“不揣冒昧，斗膽建言”仍在繼續。因為，這種新政策實施以來，“導致了一系列問題，造成了很大的負面影響”。

在八部委的指導意見及此后衛生部等發出的實施意見中，“將醫療機構分為非營利性和營利性兩類進行管理，國家根據醫療機構的性質、社會功能及其承擔的任務，制定并實施不同的財稅、價格政策”。非營利性是指“為社會公眾利益服務而設立和運營的醫療機構，不以營利為目的，收支節余只能用于自身的發展”;營利性是指“醫療機構所得收益可用于投資者的經濟回報”。

張自寬將這一政策稱為“四未政策”:一未經深入地調查研究;二未經廣泛征求意見，特別是衛生系統內各級領導和專家的意見;三未經科學論證;四未經先行試點，即在全國范圍內普遍推行。

“實施分類管理缺乏充分的依據，既不適合我國國情，國際上也少有先例。”他認為，無論何種類型的醫療機構，原則上都應屬于社會公益事業，都應“為社會公共利益服務而設立和運營”，都應“無償承擔預防保健、健康宣教和政府指派的公益性任務”。既然如此，就不應該劃分營利性與非營利性。

張自寬認為，醫療機構投資者應該獲得回報，但這種回報主要應該是社會效益;應該把醫療機構實際運營中的收支結余，主要用于發展事業，不應鼓勵分紅;民辦醫療機構在扣除各項成本、預留發展基金以及按照國家規定提取其他必需的費用后，出資人要求從結余中取得合理回報的，可以允許，但須制定相應法規加強管理。

“大家都知道俄羅斯20世紀90年代初期的市場化‘休克療法’，卻很少有人知道無論是葉利欽還是普京，都沒有觸動前蘇聯留下的教育與衛生體制。”張自寬告訴本刊記者。“政府必須承擔起它應該承擔的責任，”張自寬說，“市場失靈的時候，政府需要及時填補空白。”

經濟領域的做法不能簡單移植到衛生服務上，“如果忽視這一點，就會導致什么環節賺錢資源就往哪里投，誰錢越多誰就能享受越好的醫療服務，而無法顧及醫療的大眾屬性和起碼的社會公平。”

在目前這種市場化的推動之下，我國一些公立醫院表現出了強烈的逐利沖動，從而出現了許多公立醫院與民間資本聯合辦醫。個別公立醫院的設備、人才也被抽調去創收。

哈佛大學衛生政策與管理系教授蕭慶倫指出:“醫療衛生事業全面市場化，是與市場經濟理論背道而馳的。除了病人被‘宰’、被剝削，另一個后果是社會醫療保險體系會垮掉。因為醫藥費用不斷上漲，社會保險根本出不起。”

“單純以營利為目標的醫院，在發展初期不免會表現出急于收回投資、牟取暴利的沖動。”據衛生部醫政司原司長于宗河所知，許多民營醫院把醫生的工資獎金與盈利指標掛鉤。如此，勢必會讓醫生想著怎樣從病人那里賺錢，而不是治病。這位老醫政工作者認為，醫療機構應該強調它的公益性，而不是營利性。

衛生部態度急轉

“醫改的重要性，怎么強調也不過分。”衛生部原醫政司司長于宗河說，“在當今的社會轉型期，醫療衛生對公民基本健康的保障，不亞于解放戰爭的土地革命。”但這位老司長深知，許多政策并不是衛生部一個部門能說了算的。

8月2日，在全國醫護工作會議上，衛生醫療體制改革成了與會者討論的熱門話題。社會上已經風起云涌的醫改大討論，在這些專家們眼中是帶有一些偏激的色彩，這些在醫療體系內摸爬滾打了二十多年的人們知道，中國的醫療體系已經是積重難返，不是簡單的一條改革路徑所能扭轉乾坤的。衛生部副部長馬曉華對于醫改的態度是“多看、多聽、少說，衛生部在這次爭論中的態度是不爭論”。而事實上，這次醫改大討論正是從衛生部內部開始的。

“市場化非醫改方向”，2005年5月24日，衛生部下屬的《醫院報》頭版頭條刊出了衛生部政策法規司司長劉新明的一次最新講話，并冠以這個讓人注目的標題。這位司長說，“看病難”、“看病貴”這兩大難題的解決，主要靠政府，而不是讓醫療體制改革走市場化的道路。

衛生部副部長馬曉華5月初也有過類似的講話，他說:“應當堅持政府主導，引入市場機制。”他批評了當前公立醫療的公益性淡化，過分追求經濟利益的傾向，并且著重強調，“產權制度改革，不是醫療制度改革的主要途徑，我們決不主張民進國退。”

但上述這些講話仍然屬于觀點爭鳴的性質，沒有引起外界的重視。

醫改話題被引爆，是在6月20日。當天的《中國青年報》引用《醫院報》5月份的報道，將劉新明“市場化非醫改方向”的觀點，傳遞給了大眾。

這一觀點，被迅速地解讀為衛生部的表態，一時間引起全社會的普遍關注。

7月14日，《中國經濟時報》刊載國務院發展研究中心社會發展部副部長葛延風為首的課題組全面反思中國醫該20年的報告，這份報告從根本上否定了醫改。

該報告指出，從改革開放迄今，中國的醫療衛生服務體系正在朝著“壞”的方面演變，在公平和效率兩個方面都存在嚴重的問題。在公平性方面，不同社會成員醫療衛生需求的實際被滿足程度，由于收入差距的擴大而嚴重地兩極分化。報告指出，問題的根源在于商業化、市場化的走向違背了醫療衛生事業發展的基本規律，商業化、市場化的道路不符合醫療衛生事業發展的規律和要求，這是一個早已被理論和各國實踐充分證明了的問題。中國醫改的問題是重新走了一遍已經被認定為錯誤的道路，這種傾向必須糾正。

國務院發展研究中心的特殊地位讓人們意識到，有可能是國務院高層對目前醫療體制改革不滿。此后，《中國青年報》在7月28日以鮮明的標題發表報道:“國務院研究機構稱，我國醫改基本不成功。”

7月29日，衛生部網站上公開了衛生部部長高強的講話。令人詫異的是，高強的報告是一個月前的一次會議上所作，卻于一個月后的風口浪尖上才公諸于眾。

在這些報道之后，公眾開始紛紛猜測，國務院關于醫改的政策、方向是否要有大的調整？

在此之前，官方透露的信息是，醫院改革要走“產權改革”的道路，國務院法制辦公室科教文衛法制司副司長宋瑞霖于2004年7月曾公開表態:“國資將逐步退出公立醫院。”宋瑞霖還說，《醫院體制改革指導意見》正在制定，有望幾個月內出臺。

但就在宋瑞霖公開表態支持改制之后不足10天，“郎顧之爭”大幕開啟。在這場國企改革大討論中，民意幾乎一邊倒地支持香港學者郎咸平。其中，管理層收購(MBO)更成為備受攻擊的靶子。

“郎旋風” 波及之處，還包括教育與衛生領域，郎咸平本人或許也始料未及。

市場化，固然可以減輕政府的包袱，并且寄望于通過提高效率和加強競爭來提升醫療服務水平和降低醫療價格。但市場的逐利天性，以及醫療領域的特殊性，至少使得降低醫療價格的目標未能實現。

對此，香港中文大學教授王紹光曾有解釋:我們必須清醒了解市場的雙重局限性。第一，市場充其量只能解決資源配置的效率問題，無法解決資源分配的公平性問題。第二，也許在經濟的很多領域，市場能夠提高資源配置的效率，但在外部性很強、信息不對稱的領域，市場往往失靈;亦即，不光不能提高資源配置效率，反倒會降低效率。

這或許是導致決策層對“市場萬能”失去信心的原因之一。

由“國資逐步退出”，到“市場化不是重點”，再到“市場化非醫改方向”，一年內三次不同表述，顯示決策層思路的重大轉彎，也顯示決策層中對醫改方向的搖擺、爭論和猶疑。

醫改食物鏈

作為一個有機整體，醫療改革同醫療保險改革、藥物流通改革是不可分割的。簡單地說醫療改革，而不顧及其配套領域改革，那么醫療改革也只能是曇花一現而已。

醫療產業化改革以來，很多部門利益也就糾集在其中，都想能分一杯羹。

根據國務院三定職能，國家食品藥品監督管理局負責對藥品（包括中藥材、中藥飲片、中成藥、化學原料藥及其制劑、抗生素、生化藥品、生物制品、診斷藥品、放射性藥品、麻醉藥品、毒性藥品、精神藥品、醫療器械、衛生材料、醫藥包裝材料等）的研究、生產、流通、使用進行行政監督和技術監督。

衛生部在醫療領域的主要職能是，參與研究醫療管理體制改革和醫療機構、醫務人員執業準入和臨床應用技術準入管理的法律、法規、規章并組織、指導實施;擬定醫療機構、采供血機構有關診療、護理、康復等醫療服務管理的規章制度和服務規范并組織、指導實施;參與研究擬定藥品和醫療器械臨床應用管理的法規、規章、政策并組織、指導實施;擬定對醫療機構、采供血機構服務質量、安全績效的監督、評價、管理規范并組織、指導實施。

此外，勞動和社會保障部負責擬定醫療保險的基本政策、改革方案和發展規劃并組織實施;擬定醫療保險費率確定辦法、基金征繳政策、待遇項目和給付標準;擬定醫療保險費用社會統籌政策、醫療保險個人賬戶管理政策; 擬定醫療保險基金管理政策、規則; 組織擬定基本醫療保險、醫療的藥品、診療和醫療服務設施的范圍及支付標準; 組織擬定定點醫院、藥店的管理辦法及費用結算辦法;擬定城鎮企業職工疾病和生育期間的待遇政策及標準。

而藥品、醫療器械、醫院收費等涉及到價格因素的，所有的定價權又都在國家發改委價格司那里。

在現行管理模式下，公立醫院歸衛生部門一家管，私立營利性醫療機構歸衛生部門和工商部門管，私立非營利性醫療機構歸衛生部門和民政部門管。原衛生部醫政司司長張自寬稱之為“重復登記，多頭管理”。

“這種多頭管理，牽涉到部門、條塊利益太重，勢必在改革中相互扯皮，盡力維護本部門在改革后的利益，而不是從公眾利益考慮。”學者杜鋼建分析，這種牽涉多部門的改革最終妥協后的成果幾乎微乎其微。

醫療改革中牽扯到的包括國家相關部門、醫院、藥物生產企業、普通患者。

市場化下的醫療改革，國家相關部門是樂意的，一方面產權的出讓減少了財政投入，另一方面，市場化運作，手里的審批監督權力會更好進入“贖買”空間。

時任衛生部政策法規司司長的吳明江，在全國政協舉行的一次醫改研討會上說，在醫療體制改革中，國家要“大踏步”后退，政府只舉辦部分公立醫院。

“這一講話，被視為產權改革的號角。”醫療系統一位專家說。甚至還風傳，“各級政府將只保留一兩家提供基本醫療服務的大型醫院，其他醫院將逐步對業外資本開放。”

2004年11月20日，一位醫療投資咨詢專家迫不及待地在媒體上宣告:“讓醫院改革來得更加猛烈些吧！”

“這太讓人摩拳擦掌了，”一位受雇于美國醫療投資集團的專家喜滋滋地介紹，至少有60億美元的資本在等著收購中國的醫院，“中國醫療市場可能出現與20世紀70年代的美國相類似的爆發式增長。”

中國醫療機構投融資論壇也在2004年底向媒體透露，有近百億元民營和外資即將介入中國近百家醫院的改制工作。當時有統計數據說，到2005年，中國醫療產業的總市場價值將為6400億元。

而醫院也是樂意的，大的醫院勢必會吃掉一些小的醫院，而市場化也使得一些門診專業化，國家只要負擔起來一些必要的公益醫院，其他大量的也就甩出去。

《醫藥產業資訊》雜志社副社長張浩臣，當時在河南的一家公立醫院工作。“那個亂啊，辦民營醫院就像辦鄉鎮企業，公立醫院就到處合作辦專科，醫生專家就到處走穴。”

從統計數據來看，截至2000年，我國的衛生事業在國家投入并不足的情況下仍然高速發展。衛生部衛生經濟研究所研究員李衛平介紹，1980年衛生機構數量是18萬家，到2000年時已有32萬家。

藥物生產企業也會樂意，市場化下的藥物利潤比計劃下的要高許多，生產成本差不多，而更換藥品名稱和在大量宣傳攻勢下，一些藥品價格也水漲船高，十倍、百倍地往上翻。

1993年投身于醫療器械生意的李益，適逢藥品流通渠道市場化，“這醫藥一放開，不知造就了多少百萬富翁。”李益按“行規”，給醫生和醫院提成，轉眼間暴富，積下數千萬元身家。

患者中政府公務員、壟斷企業的職工現在依然享受幾乎百分之百的公費醫療，他們也不關心什么醫療改革，對他們來說，改來改去沒有什么變化。

倒霉的只能是普通患者，市場化的鏈條傳導機制，所有制造出來的價格泡沫都要由他們來買單了。

衛生部調查顯示，我國醫療服務費用增速超過了人均收入的增長，醫藥衛生開銷已成為家庭食物、教育支出后的第三大消費。看病貴、看病難成為社會問題，就足以說明現在的醫改已經“撞了南墻”。

醫保變革勢在必行

“醫療保險體制改革，尤其是醫療費用控制這一塊，是個世界性的難題。”這是所有接受采訪的醫保問題專家的共識。讓更多的人享受醫療保障并非改革的主要目的，控制醫療費用的增長才是改革的鋒芒所向。

據統計，僅去年一年全國衛生資源的總消耗約為8100億，這一數字是長江三峽水利工程15年總投資的4倍多。從長期統計數字來看，自1953年到1995年間，全國公費醫療支出增長了106倍，而同期財政收入僅增長27倍;1978年至1996年，全國勞保醫療支出增長了20.8倍，而同期職工收入僅增長了8.6倍。

在國民收入和財政收入增長相對平穩的前提下，醫療費用開支的猛增讓任何一個健康的國家經濟體系都感到無法承擔。

醫療費用是一個“無底洞”。中國人民大學勞動人事學院的孫光德教授在接受采訪時重提了其若干年前在一次國際學術會議上提出的觀點:醫療費用開支“永遠不夠”，為了保證全社會收入分配的公正和勞動力資源的再生，對醫療費用的總開支進行控制是惟一的途徑。

20世紀80年代以來，世界各國，包括歐洲一些實行“從搖籃到墳墓”的全民福利制度的國家，全都開始嘗試進行醫療保險體制改革，對醫療開支進行總量控制。中國也不能例外。改革的方向異曲同工，即從福利國家和政府(企業)統包統攬轉向個人和社會按比例合理分擔醫療費用，從而抑制開支猛增的勢頭。

兩年多來，中國的醫療保險改革平穩推進，覆蓋面不斷擴大，而且還承擔了配合和推動醫療衛生體制和藥品流通體制改革的任務。目前，全國納入醫療保險體制的城鎮職工總數為9200萬人。

可觀的數字往往掩蓋了更深層次的矛盾。值得注意的是，在一些已經開展醫療保險的城市，一些困難企業的下崗職工和退休職工因為企業沒有繳費能力還不能享受到醫保待遇。更為嚴重的是，一些地方政府在推行醫保的過程中，為了轉移社會矛盾，讓一部分企業職工在不繳費或降低繳費標準的情況下，享受了醫保待遇。

“這種現象的存在實際上破壞了醫保體制存在的基礎，一旦有人知道有人沒交錢卻享受和我一樣的待遇，那醫保制度的信譽就失去了，醫療保險制度存在的合理性就會受到質疑。”中國勞動和社會保障科學研究院醫療保險研究所主任關志強表示了他的憂慮。

而且，相對于公費醫療和勞保醫療，醫療保險制度的覆蓋面還只限于“城鎮職工”，占全國人口絕大多數的農民仍然被排除在外。對于困難人群的醫療保障問題，關志強認為，應該通過政府出面建立醫療保險救濟制度來解決，但是，這在目前還只能是一個設想。

目前，醫保已經顯示出了其對醫療衛生體制和藥品流通改革的促進作用。通過醫保的推行，各地的醫療機構普遍開始有了競爭意識。

在醫保已經成為各醫院收入來源的一個重要組成部分的情況下，為了爭取被醫保機構定點，有些醫院開始進行內部改革，提高效率。其中中小醫院、社區醫院的積極性尤為高漲，大醫院感到了競爭的壓力。

齊齊哈爾市中醫院為了吸引患者，主動將1077種藥品的價格調低了15％—30%，并公開承諾闌尾炎手術等16種常見手術的費用標準。中華醫院管理學會青島分會會長苗志敏一邊訴苦，一邊不得不承認，醫院在管理上還有壓縮費用的空間，

北京地區的醫院聯合起來同醫保機構討價還價的現象也一直存在。當醫保機構決定公開各醫院病種的治療價格時，醫院一下子就慌了，因為每個醫院在治療過程中都有見不得陽光的地方。

關志強說，在醫療消費市場上，有一群“無聲的消費者”，這些人是醫療毫無保障的農民和城市中沒有能力參保的人群。但是，這個最弱勢的人群正面臨著越來越嚴重的盤剝。

因為醫保的推行，醫院的收入受到了影響。作為這個市場的主導者和實際上的經營實體，醫院當然對此心有不甘，一有機會便會從其他途徑把“損失”的利潤彌補回來。

陰影正在向“無聲的消費者”頭上彌漫。“旁邊就坐著農民兄弟，我能不向他多收點嗎？”這是一個大醫院的院長親口對關志強說的。

關志強沒有透露更多的細節，他說他一直想做一個調查，對比一下農民和沒有參保能力人群在醫保前后的醫療開支，但苦于沒有經費。他現在手上只有個案，沒有全面的調研結果，但是他肯定地說，這種現象已經出現，而且正在蔓延。

“這部分人的醫療本來就沒有保障，還要出錢支撐龐大的醫療體系，這是最大的社會不公正。這才是我最擔心的。”關志強說。

對此，他仍寄希望于醫保的推廣。他說，只有醫保的覆蓋面越來越廣，其對醫院的影響才會更大，參保人治病的費用標準也會為社會廣泛關注。“無聲的消費者”們可以獲得參照，醫院也會懾于輿論的壓力，不敢妄為。