什么是冠心病的介入治療

通常所說的冠心病的介入治療，在醫學專業上稱謂“經皮冠狀動脈介入治療（PCI）”，以下簡稱冠脈介入治療。這包括經皮冠狀動脈成型術（PTCA)、冠狀動脈支架置入術、冠狀動脈斑塊旋磨術、激光血管成型術等技術。

國際上于1977年首先將經皮冠狀動脈成型術（PTCA）應用于臨床。我國在1984年開始進行第一例PTCA。20余年來，我國冠心病介入治療技術得到了突飛猛進的發展，冠心病介入治療技術由于簡便、安全、無痛苦、住院時間短等優點，已經成為廣大冠心病患者樂于接受的治療技術。

PTCA技術是冠心病介入治療的基本技術。這是指用經皮穿刺的方法（穿刺大腿窩部的股動脈或手腕部的橈動脈部位），將帶有球囊的擴張管插入到冠狀動脈狹窄部位，然后充氣加壓，使球囊擴張，通過對冠狀動脈壁上粥樣斑塊的機械擠壓及牽張作用，使狹窄血管腔擴張，減少血管狹窄的程度，增加冠脈血流量，改善局部心肌血液供應，從而使心肌缺血引起的各種癥狀如胸痛和/或胸悶減輕或消失，達到治療的目的。

PTCA術后有少部分患者，因各種原因(血管彈性回縮、血管內膜增生、血栓形成等)使被擴張的冠脈血管重新發生狹窄（稱再狹窄），從而導致胸痛和／或胸悶癥狀可以再出現。為減少PTCA術后再狹窄及一些其他并發癥的發生，在狹窄血管被擴張后，于被擴張的血管部位再放置一個支架（stent）。支架多是由合金制成的非常精細的呈網狀管柱樣形狀。支架大小的選擇，主要是根據狹窄病變血管段的直徑及其狹窄病變的長度而決定的。這些年來，由于冠脈介入治療的設備條件日趨改善，性能良好的新器材（如支架）等大量問世及醫生操作技術水平的不斷提高，對一些冠脈狹窄病變在允許的情況下，可不預先擴張狹窄病變段血管，而直接把支架放置到狹窄血管部位，即所謂的“直接支架”置入技術。需指出的是，支架植入術后，仍有少數患者在支架植入部位發生再狹窄（支架內狹窄）。為此，近些年來研制出一種減少支架植入術后再狹窄發生率的所謂“藥物涂層支架”。該類支架的表面涂有一種特殊藥物，可防止或減少支架內再狹窄的發生?！八幬锿繉又Ъ堋彪m然價格比較昂貴，但由于臨床上取得較為滿意的效果，而且方法較為簡便、安全，患者也樂于接受。

哪些患者適宜于冠心病的介入治療

在冠心病介入治療中，往往涉及到“急性冠脈綜合征”（簡稱ACS）這一概念。臨床上把不穩定心絞痛、無Q波心肌梗死和有Q波心肌梗死合稱為“急性冠脈綜合征”。這是因為它們共同具有發病急驟、病情危重、且有相同的病理基礎（冠狀動脈內不穩定斑塊破裂并血栓形成）。簡單的說，“急性冠脈綜合征”是冠心病介入治療的適應癥。但由于每位患者的具體情況不同，還要有所區分和選擇?，F就臨床上常見的冠心病介入治療的適應癥作簡要介紹：

1.各種類型的不穩定心絞痛患者：該類患者臨床上有中度或重度心絞痛發作，工作及生活受限制，特別是安靜狀態下或夜間也常發作，藥物治療效果不好。

2.急性心肌梗死患者：急性心肌梗死是一種起病急驟、病情變化多端而且需要及時、正確處理的急癥。急性心肌梗死是否需要作介入治療，除取決于患者的病情以外，還要根據發病的時間、就診醫院的設備條件和開展冠心病介入治療技術水平情況而決定。下面幾種情況可供作介入治療參考。

（1）發?。òl生胸痛后）6～12小時以內的急性心肌梗死患者。這個“時間窗口”很重要，一般認為這個“時間窗口”內作所謂的“急診冠心病介入治療”（可直接作PCI），可把已閉塞的冠狀動脈“打通”，恢復其缺血、損傷心肌的血液供應，搶救瀕臨壞死的缺血損傷心肌，限制梗死面積，從而對穩定病情、減少并發癥和改善預后都起到很好的作用。很多研究報告表明，急性心肌梗死患者的急診PCI治療，其療效顯著好于通常所用的“靜脈溶栓療法”。特別需要指出的是，對于有些心肌梗死面積較大，尤其合并心源性休克的危重患者，為了搶救患者的生命，在具備各種條件的情況下，也是進行急診冠心病介入治療的適應癥。

(2）急性心肌梗死“溶栓療法”失敗的患者。該類患者由于“溶栓療法”失?。ɑ蛘哒f不成功），因此仍有明顯胸痛或有反復的心肌缺血表現（如心電圖顯示抬高的ST段無顯著回落，心功狀態不好甚至有心源性休克等），提示閉塞的血管未通或者有再梗死發生。對此類患者可進行所謂的“補救性PCI”治療（溶栓失敗后48～72小時可常規進行）。

(3）急性期后的急性心肌梗死患者。這類患者多指急性心肌梗死發病后2周～1個月甚至是3個月之內的患者。如果在這一時期內經冠狀動脈造影顯示梗死區相關動脈閉塞或嚴重狹窄，特別是有心肌缺血相關征像者，進行PCI治療對于預防梗死區擴張與膨脹、心室重塑和惡性心律失常的發生都是有益的，這也有利于改善急性心肌梗死患者的長期預后。

(4）作過PCI治療或冠狀動脈搭橋的患者，如果出現再狹窄病變，臨床上就會有相應的表現，對此類患者也可進行PCI治療。

冠心病介入治療應注意哪些事項

1.作冠心病介入治療前，必須先做冠狀動脈造影。所謂“冠狀動脈造影”是指應用心導管技術，把造影導管放置到冠狀動脈開口部位，再把造影劑直接注入到冠狀動脈內，從而非常清楚地顯示（通過電影技術）冠狀動脈狹窄的部位、程度、性質等方面的情況。根據這些情況再選擇治療的方法（藥物治療、冠脈介入治療或是外科冠脈搭橋治療）。目前，冠狀動脈造影是診斷冠心病的可靠方法，以往稱為診斷冠心病的“金標準”。

2.作冠心病介入治療前，均應按照醫生的要求服一些必要的藥物。如抗小板藥物（常用阿斯匹林、氯吡格雷或噻氯吡啶等)、抗心絞痛藥物（如硝酸酯類、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑等），其目的是穩定病情，減少或避免術中和/或術后缺血性并發癥，增加冠脈介入治療的安全性。

3.冠心病介入治療后，特別是植入冠脈支架的患者，應長期服用抗血小板藥物，以預防再狹窄的發生。此外，還要根據醫生的要求是否服用或怎樣服用抗心絞痛之類的藥物。

4.冠心病介入治療后，加強術后的隨訪工作，也十分重要。

(1）加強冠心病危險因素的控制，包括控制血壓、治療糖尿病、戒煙、規律鍛煉、體重不要超重，特別要注意合理使用調整血脂藥物，嚴格控制血脂水平。除非患者不能耐受，阿斯匹林、他汀類調脂藥物及ACEI類藥物應長期服用。

（2）定期進行門診隨訪，及時發現和處理藥物的毒副作用和心肌缺血癥狀的復發。此外，還要嚴密觀察有無心律失常和心功能的狀況。對于冠心病介入治療的病情危重患者，或介入治療后有較嚴重異常臨床情況者，必要的時候建議作冠狀動脈造影復查，以便發現問題，及時處理。