專家答疑

如何防治宮外孕

內蒙古呼和浩特市“一個正在遭受煎熬的女人”來信說：2001年底結婚，如今已發生兩次宮外孕。第一次發生于2002年初，自己用早孕試紙檢測為弱陽性，醫生診斷為陳舊性宮外孕，用藥后陰道出血較多。此后陰道出血很快減少，B超檢查無異常。2004年年底又一次發生宮外孕，手術證實為右側輸卵管壺腹妊娠。請問：這次宮外孕是否與上次宮外孕有關，如何避免下次再發生宮外孕呢?

答“正在遭受煎熬的女人”：

來信收到，信中所提資料過于簡單，如2002年“早孕試紙弱陽性”，由于尿妊娠實驗可能有假陽性結果，應該測定血β-HCG。如果在用藥前增高，可以肯定“第一次宮外孕”的診斷。2004年底宮外孕手術不知是保守性手術(如輸卵管妊娠開窗取胚術，傘部妊娠擠出術)或患側輸卵管切除手術?手術中探查對側輸卵管形態如何?這些信息有利于估計患者今后妊娠的難易程度。

受精卵在子宮腔以外著床，稱為異位妊娠，最常見部位為輸卵管妊娠，俗稱宮外孕，是婦產科最常見的急腹癥之一。各種影響受精卵進入宮腔的因素都可引起，如慢性輸卵管炎，特別是淋球菌、沙眼衣原體及支原體對柱狀上皮有特殊親和力，可從宮頸口直接上行至輸卵管，破壞黏膜層，影響受精卵的運行；又如輸卵管發育不良或功能異常，如過長，彎曲，黏膜纖毛缺乏；或輸卵管手術后；盆腔腫瘤或子宮內膜異位癥的壓迫，影響管腔的通暢，使受精卵運行受阻等。受精卵停留在輸卵管內發育，由于管腔窄，管壁薄，最終造成輸卵管妊娠流產或破裂的結局。

對年輕未生育患者，宮外孕的治療目的不僅是“生命保存”，而且要考慮“生育保存”，目前從傳統的輸卵管切除術發展到保守性手術及藥物療法。對生命體征穩定，無活躍出血，肝腎功能正常患者，可采用藥物療法，最常用的藥物是氨甲喋呤(MTX)，可以全身用藥，或局部用藥，如①B超引導下經陰道穿刺并直接注入包塊內；②腹腔鏡直視下穿刺并注入至輸卵管妊娠包塊內；③經宮頸輸卵管插管注藥。也可采用中藥辨證施治，祖國醫學認為，宮外孕屬血瘀少腹證，治以活血化瘀，殺胚消癮，方用活絡效靈丹加減(赤芍、桃仁、丹參、乳香、沒藥、蜈蚣、紫草、天花粉)，包塊型加三棱、莪術、夏枯草、連翹，不穩定型加三七面等。對有輸卵管妊娠包塊、血腫者，加用定痛膏等外敷于下腹部痛處。治療期間需密切注意腹痛及血p-HCG的變化。早期宮外孕保守治療后的宮內孕率明顯高于輸卵管切除術者。保守治療成功后，應繼續中醫中藥治療，活血化瘀，軟堅散結，以期恢復患側輸卵管的功能。

有宮外孕病史的患者，再次患宮外孕的機率高于正常婦女。故需采取避孕措施，積極中藥治療。有白帶增多、宮頸充血者，應做衣原體、支原體等相關檢查，除外有繼續破壞輸卵管的疾患。準備妊娠前必須做輸卵管碘油造影術或通液實驗，證明輸卵管通暢。妊娠后仍應警惕宮外孕的發生，月經過期1～2天，即可通過血p-HCC檢測，早期診斷妊娠。有宮外孕病史或有極少量陰道出血或妊娠后小腹一側出現輕微腹痛者，應盡早做B型超聲波檢查。只要見到宮腔內有妊娠囊，即可診斷為宮內妊娠。畢竟宮內宮外同時妊娠的病歷是十分罕見的。

由于宮外孕治療不及時可以危及生命，故“預防為主”是十分重要的。首先要潔身自好，保持外陰清潔，預防輸卵管炎癥，特別是淋球菌、沙眼衣原體等性傳播疾病。同時要做好計劃生育，暫時不欲妊娠者需嚴格避孕，避免人工流產，以減少患輸卵管炎癥及子宮內膜異位癥的機會。另外有輸卵管炎、衣原體、支原體感染及不孕病史的患者，應做輸卵管通暢實驗；在輸卵管阻塞或通而不暢的治療期間一定要采取避孕措施。

首都醫科大學附屬北京中醫院

主任醫師 吳育寧

陰道塞藥有講究

福建張女士來信說：她罹患霉菌性陰道炎多年，經治而愈，愈后又發，屢治屢愈，屢愈屢發，十分痛苦。她有幾位女友也患該病，同樣接受向陰道塞藥的治療方法，有的女友塞藥后很快好轉，有的女友與她一樣經常復發。張女士問，罹患同樣性質的陰道炎，采用同樣藥物陰道塞藥，為什么療效卻不一樣?

答張某讀者：

看來，問題出在用藥的方法上。

首先，要注意用藥時間。陰道塞藥宜選在晚上臨睡前，使藥物能充分分解、吸收。若白天塞藥，藥物溶解后易流出陰道，既影響藥效，又污染內褲。

其次，治療要徹底。陰道內的酸堿度，由于月經、妊娠和使用抗生素等因素而發生變化，從而使陰道炎癥反復發作。所以，治療要遵醫囑，治療后要化驗陰道分泌物。即使化驗結果正常，仍需在下次月經干凈后繼續治療一個療程。只有連續3次檢查均正常，才能稱痊愈。如果第一次化驗結果正常就認為已治愈；不再繼續治療，這種“假愈”極易導致舊病復發。

第三，白帶多的病人，塞藥前應先沖洗陰道，以減少分泌物，清洗陰道，提高藥效。沖洗液應由醫院配制，還要掌握好溶液濃度，現配現用，保持容器清潔。

第四，保持外陰清潔、干燥。內褲宜寬大透氣，每天更換。“用水”的盆和毛巾、內褲宜每天煮沸消毒。治療期間應暫停性生活，或者使用避孕套。如果丈夫已染上滴蟲，應同時接受治療。

為了防止藥液外流，提高療效，有些藥栓會配備一根衛生棉條。使用衛生棉條后，要及時取出。因為衛生棉條若在陰道內放置時間過長，會造成新的感染。此時舊病未愈，又染新病，實在得不償失。

張女士，您與女友療效欠佳，能否從上述事項中尋找原因呢?

上海市第一婦嬰保健院

主任醫師 馮桃莉

腰椎間盤突出和腘囊腫如何治療

山西大同讀者魏某來信說：55歲女性，去年因行動不便到醫院檢查，診斷腰椎間盤(三四)突出，左右膝關節增生，進行理療。此后時好時犯，而且在最近一次理療中發現左側有一胭窩囊腫。請問我該選擇什么治療方法。

答魏某讀者：

腰椎間盤突出癥的治療方法頗多，大體可分為非手術治療和手術治療兩大類。前者主要是直接切除突出的腰椎間盤，后者包括臥硬板床休息、腰背肌鍛煉、骶管滴注、口服藥物、貼膏藥、推拿、理療、牽引、神經根封閉、針灸、拔火罐等。手術治療效果確實，但有一定風險，創傷較大。非手術治療方法安全、經濟，但療程長，見效慢，容易復發。

膠原酶注射髓核化學溶解術介于這兩者之間，具有兩者的長處，避免了兩者的缺點。該法是從美國引進的微創介入技術，可以達到根治目的，安全性高。在X線透視或CT監控下，經過正規培訓的醫生可以避開神經、血管等重要結構，準確將藥物注射到突出部位。損傷輕，痛苦小。住院時間短，花費少。但有些類型的突出不適合注射。

“腘窩囊腫”一般須手術治療。在麻醉下徹底切除，并送病理檢查。手術效果良好，但有復發可能。只要你身體檢查能夠接受手術，時間無特殊限制，可與醫生協商。目前尚無非手術方法能達到手術效果。

膝關節骨質增生是關節老化退變表現，如無疼痛，不必處理。如有疼痛癥狀且伴有腫脹、活動障礙時，可以口服非甾體鎮痛消炎藥，外貼膏藥、按摩、理療(烤電)等，也可向膝關節內注入藥物。非手術治療方法效果不好，癥狀嚴重者，可行人工膝關節置換。

南京軍區南京總醫院

主任醫師 徐棟華

肝硬化自發性腹膜炎怎么辦

河南洛陽趙某來信說：我是乙肝引起肝硬化失代償期，采用利尿藥治療及輸入白蛋白，腹水時消時長。最近按上述方法治療腹水不消，時常有腹痛癥狀。去醫院就診，醫生建議做腹穿抽腹水檢查，由于我害怕未同意。請問我為何發生腹痛，如何治療呢?

答趙某讀者：

從你介紹的簡單病情看，你已是晚期肝硬化，肝功能損傷嚴重，最近采用過去有效的利尿藥及輸入白蛋白而腹水不消，反而有增加伴有腹痛，提示你很可能并發自發性腹膜炎。這是肝硬化合并腹水患者最常見的、嚴重的并發癥，發生率高達10％～30％。肝硬化患者免疫功能明顯減低，特別是肝內網狀內皮系統嚴重受損，巨噬細胞吞噬功能降低，加上腹水內有豐富蛋白質、糖及電解質，是良好的細菌繁殖場所，又有適宜的溫度，導致細菌迅速繁殖而引起自發性腹膜炎。若得不到及時診斷和有效治療，往往會導致中毒性休克、肝昏迷、肝腎綜合征等，是引起肝硬化患者死亡的重要原因之一。

自發性腹膜炎的典型癥狀有發熱、寒戰、腹部壓痛及反跳痛、腹鳴音減弱等。約10％的患者癥狀不典型，易被忽略而漏診。故醫生讓你腹穿化驗來確診是很有道理的。

目前自發性腹膜炎的診斷標準是化驗腹水，若白細胞數量超過0．5×10⁹／升或多形核細胞超過0．25×10⁹／升，或腹水培養陽性(目前陽性在60％左右)，是采用抗生素治療的依據。故建議你一定按醫生要求做腹穿，以免貽誤早期確診時機。一旦確診為自發性腹膜炎，建議人院及時采取早期、足量、聯合廣譜抗生素治療，療程不要短于1～3周，其治愈率在70％～90％。

解放軍大連210醫院

主任醫師孫煥林

性生活緣何會引起結石移動

山東青島讀者徐某來信說：近日的一個晚上，我先生在外應酬，并喝了些酒，沖洗完畢后乘著幾分酒興與我同房。正當緊要關頭時，先生突然感到左上腹劇烈疼痛，并向左下腹及會陰部放射，疼痛難以忍受。休息后絲毫沒有緩解跡象，且有尿血。我和丈夫去醫院看急診，醫生檢查后說，是由于先生性生活的動作，引發結石的移動而產生的疼痛。經做B超證實為左尿管上段結石并梗阻。我和先生都弄不明白，過性生活為什么會引起結石移動呢?

答徐某讀者：

輸尿管結石的主要表現是與活動有關的血尿和疼痛。其疼痛與結石部位、大小、活動與否、有無并發癥及其程度等有關。腎盂內大結石及腎盞結石可無明顯臨床癥狀，僅表現為活動后鏡下血尿。若結石引起腎盞頸部梗阻，或腎盞結石活動不大時，可引起上腹或腰部鈍痛。結石引起腎盂輸尿管連接處或輸尿管完全性梗阻時，出現腎絞痛。你先生在性生活過程中，由于急劇的腹部運動，使原有的腎結石發生移動，產生劇烈的疼痛。這時病人可出現陣發性疼痛、劇烈難忍、輾轉不安、大汗、惡心嘔吐。另外，根據結石梗阻的不同部位，其疼痛部位及放射范圍有所不同。如腎盂尿管連接處或上段輸尿管梗阻時，疼痛位于腰部和上腹部，并沿輸尿管行進，放射至同側睪丸或陰唇和大腿內側。如輸尿管中段梗阻時，疼痛放射到中下腹，右側者極容易與急性闌尾炎混淆。如結石位于輸尿管膀胱段或輸尿管口處，常常伴有膀胱刺激癥狀及尿道和陰莖頭部放射痛。

根據結石對黏膜損傷程度不同，可表現為肉眼或鏡下血尿，以后者更為常見。對于有腎結石病史的人，如果在性生活過程中出現腹部劇烈疼痛的話，應首先想到是結石移動而引起的疼痛，需要及時到醫院就診。

廣西醫科大學教授 呂 斌