關(guān)于完善新型合作醫(yī)療 加強(qiáng)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的建議

一、當(dāng)前我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展存在的問(wèn)題

目前農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的難題，是在有限資源緊約束的條件下，對(duì)住院醫(yī)療與基本衛(wèi)生服務(wù)是兼顧發(fā)展還是優(yōu)先發(fā)展做出選擇，這個(gè)選擇因評(píng)價(jià)指標(biāo)、評(píng)價(jià)方式不同而眾口不一。

農(nóng)村“看病難、看病貴”，不僅是因?yàn)殚L(zhǎng)期投入不足、“重治輕防”積弊而成，衛(wèi)生服務(wù)體系的機(jī)制和體制性障礙也導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)快速上漲。目前的突出問(wèn)題：

（一）新型合作醫(yī)療對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的推動(dòng)方向過(guò)于單一

以大病為主，只給大病患者以補(bǔ)貼，致使政府補(bǔ)償大部分流向縣和縣以上醫(yī)院，基層衛(wèi)生事業(yè)更加邊緣化。例如，黑龍江省縣和縣以上醫(yī)院的補(bǔ)償人次占48.3%，補(bǔ)償金額占71.83%。而在不同級(jí)別的醫(yī)院，醫(yī)療費(fèi)用相差很大。如在云南大理，一例闌尾切除手術(shù)，在鄉(xiāng)衛(wèi)生院花996元，市醫(yī)院花2365元，二者相差2.4倍；一例孕婦正常生產(chǎn)，在鄉(xiāng)醫(yī)院花339元，縣醫(yī)院花668元，市醫(yī)院花1531元，市縣相差2.3倍，市鄉(xiāng)相差4.5倍。

（二）政府補(bǔ)貼農(nóng)民的資金有相當(dāng)部分被鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占用

據(jù)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部2005年對(duì)河北等地的調(diào)查，農(nóng)民從新型合作醫(yī)療中得到的報(bào)銷額僅占大病醫(yī)療花費(fèi)的8%。

（三）沒(méi)能找到推動(dòng)農(nóng)民直接參與監(jiān)管的方式，致使新型合作醫(yī)療運(yùn)作幾年，仍舊只有政府的積極性

據(jù)對(duì)中部和西部6縣調(diào)查顯示，2003—2004年，新型合作醫(yī)療補(bǔ)貼外的政府管理成本從人均2.37—4.83元不等。

上述問(wèn)題表明，第一，當(dāng)前我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作亟待改革，政策的優(yōu)先安排要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整；第二，體制轉(zhuǎn)軌時(shí)期的農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展須同時(shí)進(jìn)行配套改革，尤其是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革和政府治理改革；第三，發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生關(guān)系到農(nóng)民切身利益，應(yīng)積極組織動(dòng)員農(nóng)民群眾參與衛(wèi)生監(jiān)管活動(dòng)，與政府共同形成正規(guī)與非正規(guī)的衛(wèi)生監(jiān)管體系。

二、農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的改革方向

（一）把農(nóng)村衛(wèi)生工作的重點(diǎn)轉(zhuǎn)到加強(qiáng)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)上來(lái)， 將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入新型合作醫(yī)療體系

所謂“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”，就是針對(duì)一個(gè)社區(qū)人群的常見(jiàn)病和多發(fā)病所提供的一攬子基本預(yù)防保健與醫(yī)療服務(wù) 。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的成本低，效果好。加強(qiáng)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)不僅對(duì)建立真正有效的公共衛(wèi)生體系具有基礎(chǔ)性作用，而且也是及時(shí)預(yù)防和控制常發(fā)、多發(fā)和慢性病的有力措施。衛(wèi)生部?jī)纱稳珖?guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，農(nóng)村兒童計(jì)劃免疫建卡率從1993年的87%下降到2003年的56%， 這與農(nóng)村“三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)”的網(wǎng)底破裂有關(guān)。與此同時(shí)， 對(duì)農(nóng)村威脅最大的兩種慢性病(循環(huán)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病)的患病率在10年間增加了兩倍，即從1993年的1.6%和2% 分別上升到2003年的3.1%和2.5%。由于許多慢性病都與不良飲食習(xí)慣和行為方式有關(guān)，通過(guò)加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳教育，可以有效控制慢性病的發(fā)生與發(fā)展，而僅僅通過(guò)“保大病”的新型合作醫(yī)療無(wú)法遏制醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的勢(shì)頭。

加強(qiáng)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一項(xiàng)重要的“便民工程”和“惠民工程”。全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，61%的農(nóng)村病人是在村一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。而2003年，全國(guó)農(nóng)村尚有23%的行政村沒(méi)有村衛(wèi)生室。有村衛(wèi)生室的地方，絕大多數(shù)村醫(yī)成了靠賣藥維持生計(jì)的個(gè)體醫(yī)生，包括預(yù)防與保健在內(nèi)的真正意義上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)并沒(méi)有開展起來(lái)。即使建立了“新型合作醫(yī)療”制度的地區(qū)，雖然一部分患“大病”的群眾得到一定的費(fèi)用補(bǔ)償，但絕大多數(shù)群眾就近就醫(yī)的環(huán)境并沒(méi)有得到改善，邊遠(yuǎn)山區(qū)缺醫(yī)少藥的問(wèn)題仍然十分嚴(yán)重。對(duì)此，個(gè)別地方政府和農(nóng)民組織，從實(shí)際出發(fā)，大力開展“重點(diǎn)村衛(wèi)生室”或統(tǒng)領(lǐng)周邊幾個(gè)村的“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站”建設(shè)，深受群眾歡迎。如湖北省恩施土家族自治州政府和陜西省洛川縣（該縣是新型合作醫(yī)療國(guó)家試點(diǎn)縣）“舊縣鎮(zhèn)農(nóng)民醫(yī)療合作社”。

如果在中央政府的政策指導(dǎo)下， 盡快建立基于貧困地區(qū)遍布全國(guó)的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，這將對(duì)農(nóng)民健康、農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生積極影響。

（二）引導(dǎo)建立農(nóng)民健康合作組織，推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和機(jī)制創(chuàng)新

在洛川縣政府的支持下，舊縣鎮(zhèn)農(nóng)民醫(yī)療合作社于2004年3月建立，全鎮(zhèn)農(nóng)民成為社員，各村選農(nóng)醫(yī)合代表，形成村、大村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)三級(jí)農(nóng)民志愿組織。其主要工作是集體籌款、集體簽約、集體購(gòu)買、集體監(jiān)督鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。這與當(dāng)?shù)氐男滦秃献麽t(yī)療相配合，初步形成新型合作醫(yī)療縣統(tǒng)籌、農(nóng)民醫(yī)療合作社鎮(zhèn)統(tǒng)籌的大小結(jié)合、鄉(xiāng)縣結(jié)合的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)模式。

試點(diǎn)效果：一是以集體籌資購(gòu)買社區(qū)服務(wù)來(lái)補(bǔ)償衛(wèi)生人員的服務(wù)成本，規(guī)定藥價(jià)降低到進(jìn)價(jià)的7%以下，且收支兩條線，服務(wù)人員的收入一律工資化，與賣藥牟利徹底脫鉤，解決了動(dòng)力機(jī)制的問(wèn)題。二是農(nóng)醫(yī)合與鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽署規(guī)定明確的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)協(xié)議（統(tǒng)一進(jìn)藥、統(tǒng)一定價(jià)、免費(fèi)醫(yī)療、預(yù)防保健、健康檔案、慢病追蹤、康復(fù)隨訪、健康教育、24小時(shí)值班等7項(xiàng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)），且各村農(nóng)醫(yī)合代表（34人），每月以信息傳遞卡和服務(wù)反饋卡對(duì)農(nóng)戶進(jìn)行滿意度調(diào)查，形成切實(shí)可行的監(jiān)督制度，建立了一支活躍在農(nóng)村基層的農(nóng)民衛(wèi)生監(jiān)督員隊(duì)伍，解決了壓力機(jī)制的問(wèn)題。三是以成本效益為原則進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的投入規(guī)劃，初步解決了能力（硬件、軟件）機(jī)制建設(shè)問(wèn)題。

洛川的經(jīng)驗(yàn)表明，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的硬件建設(shè)并不是一個(gè)“無(wú)底洞”。首先， 一次性硬件投入的水平可以承受。當(dāng)?shù)匾罁?jù)服務(wù)半徑1.5公里，服務(wù)1000—3000人的布局原則，舊縣鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了覆蓋全鄉(xiāng)13665人的6個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，首次投資僅有1.32萬(wàn)元，平均每站2200元，每人不足1元。經(jīng)過(guò)兩年運(yùn)轉(zhuǎn)，又增加設(shè)施投入1.1萬(wàn)元，目前已經(jīng)可以支撐基本運(yùn)轉(zhuǎn)。其次，服務(wù)站的日常運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)也是可以接受的。舊縣鎮(zhèn)社區(qū)服務(wù)站共有13名衛(wèi)生人員，第一年全年支出工資81294元，人均月工資521元，運(yùn)行費(fèi)加管理費(fèi)用21650元，總額為102944元，分?jǐn)偟矫總€(gè)農(nóng)民的費(fèi)用只有7.53元。

（三）以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)改革為中心進(jìn)行農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系改革試點(diǎn)

自去年以來(lái)，中央政府投入大量資金來(lái)支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院房屋和設(shè)備改造。但是，如果沒(méi)有相關(guān)配套措施支持，某些地區(qū)可能會(huì)發(fā)生鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自行提價(jià)損害農(nóng)民利益的問(wèn)題。農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)改革，一要?jiǎng)?chuàng)造一個(gè)長(zhǎng)期、穩(wěn)定、有限競(jìng)爭(zhēng)的農(nóng)村衛(wèi)生半市場(chǎng)環(huán)境，二要培育一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公辦民營(yíng)的托管與群眾監(jiān)管相結(jié)合的運(yùn)營(yíng)機(jī)制。

以往改革的缺陷在于，沒(méi)能將外部環(huán)境的改善與內(nèi)部機(jī)制的改革同步進(jìn)行。尤其是內(nèi)部改革難度過(guò)大（在人事問(wèn)題和基本藥品定價(jià)問(wèn)題上最突出），缺乏來(lái)自外部對(duì)機(jī)構(gòu)改革的必要政策支持和政策保護(hù)。洛川試點(diǎn)僅僅完成了對(duì)需方（農(nóng)民）的組織化、制度化的目標(biāo)，對(duì)于供方（政府），雖然實(shí)行了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的改造，但是，受到現(xiàn)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體制的阻礙，試點(diǎn)難以持續(xù)發(fā)展，試點(diǎn)效果明顯受到影響。因此，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)改革為中心的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系改革勢(shì)在必行。

三、對(duì)策建議

（一）落實(shí)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的經(jīng)費(fèi)來(lái)源

根據(jù)洛川試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，人均15元左右基本上可以保證一個(gè)1.3萬(wàn)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)的“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站”的全年運(yùn)行經(jīng)費(fèi)需要。這筆錢既可考慮從中央和地方新增加的“新型合作醫(yī)療”投入資金中出，又可考慮從農(nóng)民投保新型合作醫(yī)療個(gè)人賬戶的資金中出，還可以考慮配比法，即無(wú)論大病小病，住院保障還是社區(qū)服務(wù)，都采取農(nóng)民和政府按一定比例合作出資的方式，不過(guò)，不再保留個(gè)人賬戶。如洛川農(nóng)民每人每年出資15元，政府補(bǔ)貼30元。可以將45元中的15元用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，30元用于大病和住院保險(xiǎn)。

（二）制訂農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，提高農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平

農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)需要對(duì)三力建設(shè)（動(dòng)力、壓力、能力）作全面規(guī)劃，政府應(yīng)當(dāng)組織力量(包括專家和有豐富農(nóng)村基層衛(wèi)生工作經(jīng)驗(yàn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生) 研究農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，制訂不同級(jí)別的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的上崗資格以及考核標(biāo)準(zhǔn)，編寫農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)教材，支持與組織各種形式的培訓(xùn)活動(dòng)。

（三）改革補(bǔ)償機(jī)制

對(duì)競(jìng)聘上崗的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員，一律實(shí)行基本工資加獎(jiǎng)金的政策。所規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目一律免費(fèi)，基本藥品的銷售實(shí)行低差價(jià)或零差價(jià)。

（四）在有條件的地方，可以試行組織在當(dāng)?shù)卣С窒碌霓r(nóng)民醫(yī)療合作社或健康合作社，以探索有組織的農(nóng)民群眾參與監(jiān)督的模式

（五）以先試點(diǎn)、后推廣為原則

允許相關(guān)研究機(jī)構(gòu)與試點(diǎn)縣掛鉤，進(jìn)行新型合作醫(yī)療、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)改革相互配套的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系整體改革試點(diǎn)，給予這類試點(diǎn)一定的政策空間。

（作者單位：中國(guó)社科院社會(huì)政策研究中心）