“回到政府完全主導(dǎo)的體制是不現(xiàn)實(shí)的”

中國(guó)把衛(wèi)生當(dāng)作一個(gè)市場(chǎng)商品對(duì)待，然而衛(wèi)生并不是一個(gè)普通的市場(chǎng)。這也正是為什么政府需要發(fā)言？

8月16日，世界衛(wèi)生組織(WHO)駐華代表貝漢衛(wèi)接受了本刊記者的專訪。

此前，他曾于6月給中國(guó)的衛(wèi)生部門相關(guān)人員做過一次題為“挑戰(zhàn)在前——中國(guó)衛(wèi)生狀況評(píng)估”的演講。他在演講中說，WHO的這次評(píng)估旨在指出推進(jìn)衛(wèi)生改革和技術(shù)層面的合作的首要任務(wù)，并希望能對(duì)正在中國(guó)進(jìn)行的醫(yī)療衛(wèi)生改革大辯論有所貢獻(xiàn)。

中國(guó)新聞周刊：世界各國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系存在哪些類型？中國(guó)屬于哪種？

貝漢衛(wèi)：我認(rèn)為沒有一個(gè)非常清楚的分類，但基本上這些體系總是由四個(gè)方面起作用：政府、保險(xiǎn)、個(gè)人以及私有機(jī)構(gòu)。

與其他國(guó)家相比，中國(guó)的公共衛(wèi)生支出非常低。在歐洲國(guó)家如德國(guó)，至少有80%左右的公共衛(wèi)生支出由國(guó)家負(fù)擔(dān)，即使是美國(guó)，政府也承擔(dān)45%左右的支出。美國(guó)是一個(gè)政府發(fā)揮的作用比較小的例子，對(duì)個(gè)人和保險(xiǎn)的貢獻(xiàn)依賴很大。但美國(guó)政府的整體貢獻(xiàn)也要比中國(guó)高將近3倍。

中國(guó)新聞周刊：您如何評(píng)價(jià)中國(guó)這種類型的醫(yī)療衛(wèi)生體系？它的利弊是什么？

貝漢衛(wèi)：從中國(guó)的衛(wèi)生籌資情況來看，1980年，個(gè)人對(duì)衛(wèi)生支出的貢獻(xiàn)占20%，政府占40%，而保險(xiǎn)占40%，當(dāng)時(shí)的保險(xiǎn)主要來自農(nóng)村(即農(nóng)村合作醫(yī)療，編者注)。個(gè)人發(fā)揮的作用比較有限，政府的貢獻(xiàn)雖然相對(duì)較小，但是比較有效。到2002年，情況變化很大，從個(gè)人口袋里掏出的錢增加到58%，政府下降到16%，保險(xiǎn)主要在城市地區(qū)，占26%。

這些帶來的后果是個(gè)人成為主要籌資者，而政府很顯然逐漸從衛(wèi)生服務(wù)的前臺(tái)抽身后退，這意味著現(xiàn)在享有衛(wèi)生服務(wù)的人群的減少：只有那些能付得起醫(yī)療費(fèi)用的人才能看病。如果你沒有錢，你就得不到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

中國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展非常好，但把衛(wèi)生當(dāng)作一個(gè)市場(chǎng)商品對(duì)待，然而衛(wèi)生并不是一個(gè)普通的市場(chǎng)。它有一些部分可以由市場(chǎng)來處理。但是公共衛(wèi)生如推進(jìn)健康，對(duì)付流行病等，市場(chǎng)不能合適地處理這些問題。這也是為什么政府需要發(fā)言。另外，政府需要發(fā)言的地方是衛(wèi)生安全、監(jiān)管和公平問題。市場(chǎng)在這些方面是無(wú)法起作用的。

中國(guó)比起其他國(guó)家來，還有另外一個(gè)挑戰(zhàn)，就是中國(guó)有太多的參與者。一般國(guó)家只有3到4個(gè)政府機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事務(wù)負(fù)責(zé)，但是在中國(guó)幾乎有十個(gè)左右的權(quán)威機(jī)構(gòu)為此負(fù)責(zé)，如果沒有一個(gè)全局總領(lǐng)的方向的話，這會(huì)產(chǎn)生分力。而協(xié)調(diào)與合作又是一個(gè)問題。

中國(guó)新聞周刊：在八十年代以前，中國(guó)從五十年代以來建立的醫(yī)療體系曾為國(guó)際所稱道。但隨著醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革的進(jìn)行，現(xiàn)在人們開始指責(zé)改革走向了錯(cuò)誤的方向，使得中國(guó)原有能使大多數(shù)人受益的公共衛(wèi)生體系被摧毀。您如何評(píng)價(jià)中國(guó)此前所進(jìn)行的改革？

貝漢衛(wèi)：1980年中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)只是在非常基礎(chǔ)的水平，很顯然當(dāng)時(shí)的服務(wù)質(zhì)量需要被改善。而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力在過去的20多年里的確得到了改善和提高。但問題是市場(chǎng)化后醫(yī)院賺錢的動(dòng)力非常大，而這會(huì)帶來的一個(gè)危險(xiǎn)是，也許醫(yī)院提供的太多了。是服務(wù)增多后卻面臨著人群享有衛(wèi)生服務(wù)的能力低的問題：只有那些付得起錢的人才能看得起病。另外一個(gè)弊端就是，成本在增加：中國(guó)2002年的醫(yī)療衛(wèi)生成本占GDP的5.4%，這在發(fā)展中國(guó)家并不低。

通常控制籌資的方式是，如果這些錢是從政府和保險(xiǎn)方面來的話，可以很容易地控制成本。因?yàn)檎梢赃M(jìn)行預(yù)算，而保險(xiǎn)可以調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用的高低。但在中國(guó)，更多的支出來自個(gè)人，而缺乏相關(guān)制約機(jī)制。

此外，還有不平等也在增加。如果你到上海，衛(wèi)生醫(yī)療狀況可能像歐洲一樣，但是到西部就不一樣了。即使在城市里，也有不平等。城市流動(dòng)人口的醫(yī)療衛(wèi)生狀況甚至比那些生活在農(nóng)村的人都糟糕。

所有這些發(fā)生的事情是改革不那么成功的一部分，因?yàn)樗拐淖饔瞄_始消退。政府不需要承擔(dān)全部責(zé)任，但是在一些領(lǐng)域里，很顯然政府抽身太多。

中國(guó)新聞周刊：現(xiàn)在中國(guó)的政府、專家和公眾正廣泛討論醫(yī)療衛(wèi)生體系應(yīng)該走向市場(chǎng)，還是由政府主導(dǎo)的問題。參照各國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，您對(duì)此有何看法或建議？

貝漢衛(wèi)：中國(guó)可以從別的國(guó)家那里吸取一些教訓(xùn)，但對(duì)于衛(wèi)生問題并沒有一個(gè)真正、惟一的藍(lán)圖，也沒有特別的范例可循。

事情不會(huì)在一夜之間改變，但是我們可以開始從分析我們?cè)?0年或15年之后想到達(dá)哪一步來處理這個(gè)問題。目前需要有一個(gè)對(duì)政府在衛(wèi)生體系內(nèi)發(fā)揮的作用的定義，來解決最緊迫的公平、安全和成本的問題。這將給衛(wèi)生改革提供一個(gè)方向，并指導(dǎo)其他的參與方的行為。

我不建議政府完全回到從前由政府完全主導(dǎo)的體制中去，那是不現(xiàn)實(shí)的。

我感覺中國(guó)政府已經(jīng)意識(shí)到了這些問題，即政府需要發(fā)揮更大的作用。中國(guó)需要一步一步地向前進(jìn)，但首先要認(rèn)清前進(jìn)的方向。