醫改重新擇路

中國醫療改革再次站在了十字路口。與以往各種論爭迥異，此番出聲最響亮的是衛生部門的各級官員。在與“市場派”的爭論中，“政府主導派”重新回到主道。

5月16日，《醫院報》以衛生部政策法規司司長劉新明原話“市場化非醫改方向”作為頭題，正式啟動了醫改討論；7月28日，國務院發展研究中心的報告評價：“醫改基本不成功”。

中國醫療改革再次站在了十字路口。

論爭中，“醫療市場化”成為千夫所指。與以往各種論爭迥異，此番出聲最響亮的是衛生部門的各級官員。爭論的高潮中，7月1日，衛生部部長高強在一次后來公開的報告會上坦言：“公立醫療機構運行機制出現了市場化的傾向，公益性質淡化”。

高的講話立即引起呼應。四川省衛生廳廳長謝明道在發給高強的一篇文章中說，醫療衛生體制改革沒有達到預期目的，甚至背離了原定目標，違背了1997年1月《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》，“市場化引導醫療追求利益最大化，忽略了公益職能”。

醫療改革中的“政府派”與“市場派”之爭由來已久，何以最近一段時間內前者集體發聲，而后者相對失語？衛生部門人士向本刊表示，這預示了中國醫改道路轉向。

“老百姓看不起病有多少年了？我這回把門開了一道縫兒，外面的人看見、聽見了里面‘政府主導派’和‘市場派’的爭論。百姓多年累積的對醫改不滿的情緒全釋放了出來。”最早發表劉新明“市場化非醫改方向”論點的《醫院報》常務副社長趙淳說。

拐點起于SARS

“建國以來，只有‘文革’后期的部長劉湘平不是衛生系統出身”。年屆76歲的張自寬說。

張自寬，衛生部原醫政司司長，建國后一直在衛生部工作。

張所說的慣例于前年SARS期間被打破。國務院副總理吳儀和原國務院副秘書長高強“空降”衛生部，分別出任部長和常務副部長，今年4月，高強正式出任部長。此前兩人均無衛生系統履歷。

其時，北京度過SARS危機后，中央政府加大了對公共衛生的政策傾斜。農業部的權威人士說，兩年來，國家在建立疾控中心、完善公共衛生體系等方面投入了300億元以上，較常年增長20倍之多。

如果說300億的投入只是應急和亡羊補牢，那么“醫改才是根兒”，衛生部醫政司原司長、中華醫院管理學會副會長于宗河說。

SARS以及接踵而至的禽流感、人-豬鏈球菌，使各方深切體會到了現今公共衛生體系的破敗和醫療體系的缺漏，可謂是中國醫療體制改革轉向的拐點。

2003年11月，第三次全國衛生服務調查開始進行，一些觸目驚心的數據被搜集上來。

調查為決策層提供了改革依據。期間，一直堅持“醫改由政府主導”思路的劉新明從辦公廳主任調任政策法規司司長，向衛生系統發出了信號——改革的風向有變。據張自寬等前衛生官員回憶，政策法規司，前身為政策研究室一直有“風向標”之稱。

劉新明接手政策法規司之后，開始在一些公開場合表達觀點，語氣也不斷加重。去年年底，在北京大學光華管理學院組織的一次衛生經濟論壇上，劉在包括全國人大常委會副委員長韓啟德、衛生部常務副部長高強在內的嘉賓面前這樣表述：“市場化不是下一輪醫改重點。”今年5月，他的表述“進化”到了“市場化非醫改方向”。

但是，這并不足以讓此前一直占據上風的“市場派”偃旗息鼓。直至2003年和2004年，衛生部另一名官員仍然兩度發言主張醫院“國退民進”。

進入2005年，“市場派”的聲音弱化得在公開場合幾乎聽不見，而“政府主導派”則在進一步闡述己方的理論。今年5月，衛生部副部長馬曉偉在一次會議上說，醫改要“國進民進”。隨后，《醫院報》將劉新明“市場化非醫改方向”的講話拋出，公開昭示了風向的轉變。

醫改初定大綱

8月10日，76歲的張自寬一夜未眠。

“我激動得睡不著，像放電影那樣回憶農村合作醫療50年來的一幕一幕。”張自寬說，“那是我為之奮斗一生的理想”。

始于2003年的新型農村合作醫療制度成為當天國務院常務會議的主要議題之一。在國務院總理溫家寶的主持下，新型農村合作醫療制度的完成時間表被定在了2008年，較原計劃提前兩年。

同時，到明年底，試點的縣(市、區)范圍和中央財政對參加合作醫療農民的補助標準均將提高一倍：前者由目前占全國的21%提高到40%左右，后者由每人每年10元的基礎上再增加10元。而部分參加試點的困難縣(市)，則被納入了中央財政補助范圍。

令張自寬激動的內容還包括，近年來愈發凋零的縣、鄉、村三級農村醫療衛生服務體系和網絡將獲得重建。其中，縣級疾病預防控制中心建設今年就將完成。而“每個鄉鎮要保留一所公立衛生院，每個村至少有一個衛生室”。改革開放以來流失大半的“赤腳醫生”，也會在未來數年有彌補式的增長。

“長期以來，農村三級醫療網已經殘破不堪，全國鄉鎮衛生院中，三分之一很好，三分之一勉強維持，三分之一基本散了架子，”《中國公共衛生的危機與轉機》一文的作者、香港中文大學教授王紹光引述衛生部前部長張文康的話說。“中央的決定恰逢其時”。

除了亟需解決的農村衛生問題，城市醫療改革的思路目前也有輪廓。衛生部部長高強在今年“七·一”中直機關報告會上說，目前，衛生部會同有關部門擬訂了《關于深化城市醫療服務體制改革試點的指導意見》，初步確定了試點城市，爭取早日啟動，確保試點成功。

改革試點主要內容包括：一、政府主導與市場機制相結合。二、按屬地化原則，實施區域衛生規劃，優化資源配置，完善分類管理。三、優先發展社區衛生服務。四、改革“以藥補醫”機制，減輕群眾醫藥費用負擔。

凡此種種，都是對前一階段“市場化”的糾偏。第一條為總綱，而后三者均是重拾醫療“產權改革”(2000年)以前的有益管理經驗。醫療機構評審制度在1998年8月被衛生部取消之前，曾在一、二、三級醫院的區域規劃、社區服務上取得過相當顯著的成績。衛生部部長高強曾說，1993年～1998年是中國醫院發展最快的5年。

當時擔任醫政司領導的一位退休官員說，如果那項制度得到堅持，“以藥補醫”機制的改革早就可以展開。

據本刊了解，衛生部此番在民怨極大的“以藥養醫”方面，已將改革方案做了“四降一升”的細化，即降低藥品價格、醫院藥品批零差率、大型設備檢查治療費、高值醫用耗材費用，提高診療費。

在這次報告會上，高強還透露了今后改革的基本思路：政府統一規劃，根據公共衛生服務和居民基本醫療服務需求，確定公立醫療機構的數量，負責公共衛生和基本醫療服務，其余公立醫院可引入市場機制，改制改造成社會非營利或營利性醫療機構。同時，對保留的公立機構，不能“賣光”、“改凈”；二是運行機制要體現公益性質，不鼓勵創收。支出要由政府科學核定，給予保障，實行“核定收支，收支掛鉤，超收上交，差額補助”。

在那次會后，本刊得到了已呈遞衛生部門的一個具體改革方案。方案起草者稱，醫改討論到了現在這個地步，方向已經確定——政府主導，市場為輔。其它機制的理順雖然不易，但成功把握都不小，惟有籌資體制的變革最為復雜。

2003年全國衛生總費用為6598億元，占GDP的5·6%，達到發展中國家的較高水平。但其中政府投入僅占17%，企業、社會單位負擔占27%，其余56%由居民個人支付。

這位起草者提供的方案是，政府投入因為過低，需保證逐年按比例增長；而56%由居民個人支付的部分應降至20%左右。也就是說，其中的36%“入社保”，通過彩票、醫院自籌、保險等方式募集資金，總額為3000億左右。

“即使是發達國家，政府全包醫療的方式也不可取，個人應該掏一部分”，衛生部原副部長、中國醫師協會會長殷大奎說，“因為醫療服務天然具有趨高性，個人如果沒有負擔，就將令政府不堪重負”。

醫改怪圈

衛生部部長高強在今年“七·一”中直機關報告會上，引用了歷年中國領導人對于衛生事業的幾乎相同的定性結論：醫療衛生部門必須把社會效益放在首位。

張自寬說，“我以為，這是一條最基本的醫學規律，誰都不能違背”。

但是，中國醫改27年來，這條鐵律卻有三次失效。80年代家庭聯產承包責任制盛行之時，鄉鎮衛生院就搞起了承包，一直到入不敷出紛紛倒閉為止；90年代的市場熱潮中，衛生部又出臺“以工助醫”，“以副補主”政策，隨后，點名手術、特殊護理、特殊病房等創收新項目，多得令人目不暇接，醫院被譏為“掉進錢眼里”；2000年前后，已經搞了兩年的國企產權改革之風又吹到了衛生系統，于是，有了宿遷醫改、海城醫改，將公立醫院紛紛賣掉。

這幾次改革無疑是緊跟“潮流”的，但也導致了醫改27年來一次次地陷入“怪圈”。

1996年，建國以來首次全國衛生工作會議召開，會議對衛生事業的定性后來寫進了1997年中央三號文件：我國衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益事業。

這讓殷大奎更加明確，衛生是公共產品或準公共產品，必須堅持政府主導。

但隨著衛生部領導更迭，這一結論在隨后幾年內并未成為主導改革的綱領，直到現在才被重拾。

“以后的領導如果換了思路，醫學規律還能像現在這樣受到尊重嗎”？一位業內資深人士說。