解決農村居民看病難問題的思考

楊鵬程　陸麗芳

摘要：農村基本醫(yī)療保障的缺失、農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)過度市場化等原因導致了農村居民看病難；只有充分發(fā)揮政府作用、改革和完善農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、加快農村醫(yī)療保障體系建設，才能有效解決農村居民看病難問題，促進農村全面小康社會的建設。

關鍵詞：農村居民；看病難；市場化；農村醫(yī)療保障

中圖分類號：C912．82文獻標識碼：A文章編號：1004—1605(2005)10—0056－03

目前，困擾人民群眾的看病難問題成了舉國高度關注的熱點。同城鎮(zhèn)居民相比，缺乏必要醫(yī)療保障的農村居民面臨的問題更嚴重。這不僅嚴重損害了農村居民的身體健康，也影響著農村全面小康社會的建設，所以，必須采取有效措施加以解決。

一、造成農民看病難的主要原因

我國農村居民缺乏基本的醫(yī)療保障，而農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)過度市場化造成醫(yī)療服務價格過快增長，遠遠超出了農村居民的承受能力，造成農村居民看病難。

1．農村居民的基本醫(yī)療保障處于缺失狀態(tài)

建國以后，我國農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速。20世紀60年代中期，我國農村普遍建立了合作醫(yī)療制度，形成了集預防、醫(yī)療、保健功能于一體的農村醫(yī)療保障體系，使農民在溫飽問題沒有根本解決的情況下，獲得了基本醫(yī)療保障，創(chuàng)造了發(fā)展中國家的醫(yī)療奇跡。世界銀行和世界衛(wèi)生組織把合作醫(yī)療稱為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經費的唯一典范”。合作醫(yī)療制度在70年代曾一度覆蓋了90％以上的農村。80年代以后，隨著家庭承包制的推行，農村集體經濟受到嚴重削弱，農村合作醫(yī)療機構也隨之紛紛解體。90年代，政府幾次重建農村合作醫(yī)療，但都沒有成功。2002年國家明確了合作醫(yī)療在農村醫(yī)療衛(wèi)生中的基礎地位和核心作用，積極推動新型合作醫(yī)療制度的建設。但到目前為止，新型合作醫(yī)療還處在試驗階段，發(fā)揮的作用還比較有限。據(jù)2003年第三次國家衛(wèi)生服務調查結果顯示，目前有79．％的農村人口沒有任何醫(yī)療保障，基本上靠自費看病。農村醫(yī)療保障的缺失使收入不高的農民基本上都成了自費醫(yī)療者，承受著沉重的生理、心理和經濟負擔。

2．農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)過度市場化

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展需要國家的干預和支持。但20世紀90年代以后，市場經濟改革被確立，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)領域也逐步市場化。在市場化改革思路的主導下，農村醫(yī)療機構大都成了差額撥款的事業(yè)單位，政府財政投入一般只能夠保證人員工資的50％－60％。農村醫(yī)療衛(wèi)生工作人員的報酬主要來自業(yè)務收入，業(yè)務收入主要來源于藥品收入，在醫(yī)藥不分的情況下，國家只能允許鄉(xiāng)村醫(yī)院以“以藥養(yǎng)醫(yī)”的方式來維持其正常運行，藥品銷售與醫(yī)療機構、醫(yī)務人員之間就產生了直接的經濟利益聯(lián)系，使部分醫(yī)療機構和醫(yī)生中出現(xiàn)了抬高藥價、用貴藥好藥和過度醫(yī)療等不合理傾向。這必然會導致高價藥品越來越多地進入農村醫(yī)療市場，而價格低、療效好的藥品會逐漸在農村醫(yī)療市場上絕跡。過度市場化還導致醫(yī)藥流通領域的秩序混亂，藥品價格虛高，遠遠超過了農民實際平均收入的增長幅度。過度市場化也使得一些農村醫(yī)院將本應政府承擔費用的預防保健變成了收費項目，一些地方的農民必須自己購買小兒麻痹預防疫苗并支付注射費。前些年進行的農村衛(wèi)生院產權改革，讓農村醫(yī)院通過市場化行為來解決生存和發(fā)展問題，結果使一些鄉(xiāng)村醫(yī)院成了私人醫(yī)院，影響了農村公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

3．政府對農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入不足

我國政府的衛(wèi)生事業(yè)決策城市偏好比較明顯，把主要衛(wèi)生資源投向城市，對農村的投入偏少。相當數(shù)量的基層政權只關注城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療衛(wèi)生問題，而不愿意花太多的資金和力量去解決農村醫(yī)療衛(wèi)生資金短缺、設備簡陋等問題。1991～2000年，中國農村衛(wèi)生費用從300億元增長到1528億元，按不變價格計算，11年間增長了2．96倍，年均增長速度為12．8％，低于全國衛(wèi)生總費用13．1％的年均增長率。1991～2000年，農村衛(wèi)生費用中政府、社會和個人衛(wèi)生投入的比重發(fā)生了重大變化。政府農村衛(wèi)生投入比重由12．54％下降到6．59％，社會衛(wèi)生投入從6．73％下降到3．26 9／6，而同期農民個人支出從80．73％上升到90．15％。目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置極不合理，城鄉(xiāng)差距明顯，現(xiàn)有醫(yī)療資源80％集中在城市，占人口70％的農村得到的醫(yī)療經費不到全國支付水平的20％。正是在這種背景下，2000年世界衛(wèi)生組織對191個會員國進行的醫(yī)療衛(wèi)生公平性評價中，中國排在倒數(shù)第4位，僅比巴西、緬甸、塞拉利昂稍強，屬于世界上最不公平的國家。這一結果既出乎意料，又在情理之中，因為我國絕大多數(shù)農民缺少社會醫(yī)療保障和最基本的醫(yī)療條件。

二、農村居民看病難的嚴重后果

農村居民看病難會造成兩方面嚴重后果：一方面會犧牲農村居民的健康，另一方面會加劇農村貧困問題。

1．看病難不利于農村居民健康狀況的改善

近些年來，由于缺少必要的醫(yī)療保障，我國農村居民主要健康指標的改善幅度明顯減緩或停滯，甚至出現(xiàn)惡化。20世紀80年代以后，我國農村地區(qū)嬰兒死亡率下降速度明顯趨緩，進入20世紀90年代以后出現(xiàn)了倒退和回升現(xiàn)象。同時，農民患大病的概率呈逐年上升趨勢，從1987年的1．18％上升到2002年的2．84％。在貧困農村地區(qū)，六成以上的兒童沒有進行健康體格檢查，五成孕婦沒有進行過產前檢查和產后訪視，九成以上的產婦在家中分娩，而且分娩接生者六成未經過正規(guī)培訓。

農民還飽受地方病和流行病之苦。由于農村公共衛(wèi)生服務能力的低下導致流行病和地方病防治工作不到位，結核病、乙型肝炎、艾滋病等傳染病得不到有效控制，一些地方病的發(fā)病率還較高，對農民健康造成嚴重損害。在不少農村地區(qū)，腸道傳染病、微量營養(yǎng)素缺乏病、婦女孕產期疾病、地方病和寄生蟲病等仍未得到有效遏制。更為嚴重的是，農村某些已經得到控制的傳染病和地方病死灰復燃，其發(fā)病率出現(xiàn)反彈。據(jù)預防醫(yī)學專家估算，全國80％左右的艾滋病病毒感染者在農村。一些農村地區(qū)職業(yè)病和環(huán)境污染所致疾病明顯上升，對農民健康形成新的威脅。

2．看病難加劇農村貧困問題

疾病與貧困相互關聯(lián)，互為因果。一方面，農村醫(yī)療費用居高不下，農民看病難，另一方面，農民因病致貧、因病返貧的狀況加劇。農民富起來很不容易，返貧卻很容易。許多農民難以負擔醫(yī)療費用，抵御疾病風險的能力非常弱，甚至出現(xiàn)了“小病抗、大病拖、重病才進醫(yī)院”的不正常現(xiàn)象。缺醫(yī)少藥的農民為了省錢，往往將小病拖成大病，而對大病更是束手無策。貧困農村地區(qū)因貧致病現(xiàn)象比較嚴重，有統(tǒng)計數(shù)字表明，一些地區(qū)農村因病致貧、因病返貧的居民占貧困人口的2／3。

因病致貧、因病返貧的罪魁禍首是大病風險。

按照《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2004年》的相關數(shù)據(jù)，2003年我國農村居民家庭人均純收入為2622．2元，農村居民的平均住院費用2236元，農民如果生了大病，一年的現(xiàn)金收入尚不能支付一次住院的費用。對于貧困農戶而言，患大病會對家庭造成非常大的影響，一方面會給家庭帶來沉重的醫(yī)療負擔，另一方面會急劇減少家庭收入。貧困農戶受到大病影響后，需要花8年的時間才能恢復到大病前的消費水平；而恢復到大病前的生產經營投入水平差不多需要10年時間。

三、解決農村居民看病難問題的措施

目前，我國正處于全面建設小康社會的新階段。對農村而言，在農民溫飽問題基本解決之后，就應該切實解決農村居民看病難問題，切實提高他們的健康水平。積極解決農村居民看病難問題，既是廣大農村居民的迫切要求，也是落實科學發(fā)展觀的必然要求。

1．政府必須積極發(fā)展農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)

在市場經濟條件下，醫(yī)療衛(wèi)生保障作為準公共產品，政府必須發(fā)揮主導作用。農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展離不開政府，如果單純依靠市場機制的調節(jié)，必然會出現(xiàn)醫(yī)療服務價格過高、農村醫(yī)療保障缺失等市場失靈問題。發(fā)展農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是政府不可推卸的責任，也是我國農村衛(wèi)生事業(yè)取得進步的基本保證。國家應把發(fā)展農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提到重要議事日程上來。應盡快制定農村醫(yī)療保障方面的法律法規(guī)，將農村醫(yī)療保障體系建設納入法制化的軌道，確保農村醫(yī)療保障制度建設在法制的基礎上規(guī)范進行。政府要在政策上對農村有所傾斜，加大對農村的衛(wèi)生投入，有效地提高農村醫(yī)療衛(wèi)生水平。應該經常性地開展對農村衛(wèi)生工作情況的專項督查，并將農村醫(yī)療衛(wèi)生工作納入各級主要干部的考評范圍，把衛(wèi)生事業(yè)搞得好壞和地方干部的政績聯(lián)系起來，加大管理和獎懲力度。積極改革“以藥補醫(yī)”的機制，調整醫(yī)療收費價格，完善醫(yī)療機構經濟補償機制和藥品價格管理機制。還應該規(guī)范醫(yī)療市場秩序，強化藥品市場的準入制度和行政監(jiān)督，建立合理的藥品價格體系和增長機制，切實解決藥品價格虛高問題，讓農村居民得到實惠。

2．改革和完善農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系

必須改革和重建現(xiàn)有的農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。按照專家意見，農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系應該包括公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務和非基本醫(yī)療服務三個層次。公共衛(wèi)生服務包括計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生和健康教育等，應由政府向全體社會成員免費提供。政府要加強重大傳染病防治，重點控制艾滋病、肝炎、結核病、血吸蟲病等重大疾病的發(fā)生和流行，消除這些疾病對農村居民健康的危害。政府還要積極改善農村衛(wèi)生設施和條件，廣泛開展農村健康教育，增強廣大農村居民的自我保健意識。在基本醫(yī)療方面，以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發(fā)病，為農村居民提供安全、廉價的基本醫(yī)療服務，以滿足農村居民的基本醫(yī)療需求，使農村居民敢去醫(yī)院、能去醫(yī)院看病。具體實施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購，并以盡可能低的統(tǒng)一價格提供給患者。對于非基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不提供統(tǒng)一的保障，由農民自己承擔。

3．建立和完善農村醫(yī)療保障制度

解決農村居民看病難問題的根本途徑就是構建農村醫(yī)療保障體系，擴大農村醫(yī)療保障制度的覆蓋率，為農民提供醫(yī)療保障。新型農村合作醫(yī)療制度有其特有的優(yōu)勢，是我國農村醫(yī)療保障中最可行的形式，有利于推動農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對保障農村居民的健康具有重要意義。新型農村合作醫(yī)療應以大病統(tǒng)籌為主，將保障重點放在重大疾病風險上，可以有針對性地解決農村居民因重大疾病而致貧的問題。新型農村合作醫(yī)療制度的資金籌集采取個人繳納為主、集體補助為輔、政府予以支持的辦法。當然，在建立新型農村合作醫(yī)療保障制度的同時，有條件的農村地區(qū)可以試行社會醫(yī)療保險，使農民醫(yī)療保障的形式多樣化。在經濟發(fā)達的農村地區(qū)，由于收入水平較高，應推行大病醫(yī)療保險制度。

4．向農村貧困居民提供醫(yī)療救助

農村醫(yī)療救助制度是農村醫(yī)療保障體系的組成部分，也是解決農村特困人口醫(yī)療問題的重要措施。目前，我國農村有貧困人口近3000萬人，還有幾百萬五保戶家庭，他們抵御疾病風險的能力非常低。為了解決他們的看病難問題，應該從醫(yī)療衛(wèi)生社會公平性的角度出發(fā)，在農村建立起醫(yī)療救助制度，幫助農村低收入貧困人群解決醫(yī)療負擔問題。實施醫(yī)療救助，就是要把經濟扶貧和衛(wèi)生扶貧結合起來，加強醫(yī)療衛(wèi)生扶貧力度，借助于直接設立政府或非政府醫(yī)療救濟基金來扶助農村貧困人群，解決貧困地區(qū)的衛(wèi)生設施建設與缺醫(yī)少藥問題。為了保證醫(yī)療救助資金專款專用，使資金真正造福于最需醫(yī)療保障的農村特困人群，可以效仿教育券、食品券的發(fā)放形式，向他們發(fā)放醫(yī)療券。

責任編輯：黃杰