藥價里的腐敗

朱亞峰

編者按：

2004年5月11日，京城113名醫界院士和知名專家教授，聯名向全國醫務工作者發出倡議，維護醫學圣潔和尊嚴，拒絕紅包、提成和回扣。當天，國家衛生部也就此下發了《衛生部關于加強衛生行業作風建設的意見》。《意見》提出了8項行業紀律，衛生部強調，違反這8條紀律的人將受到嚴處。緊接著，衛生部又出臺了“糾正醫療服務中不正之風專項治理實施方案”，嚴禁醫務人員收受紅包、回扣、開單提成，要求收到紅包的醫務人員，難以當場謝絕的必須24小時內上繳，由醫院退還患者。根據衛生部精神，各省市衛生部門相繼發布禁令，常州等地還出臺了對舉報紅包、回扣實行重獎的新規。一系列禁令聲勢之大，前所未有，在社會上引起強烈反響。然而，這么多年來，除紀檢、監察部門根據舉報查處揭露的醫藥黑幕外，衛生系統內真正向紅包、回扣“開刀”的并不多，甚至，禁令出臺伊始，就有人悲觀地認為“醫務人員的待遇不提高，收紅包、吃回扣的現象就永遠杜絕不了”。本刊策劃組織的這組文章，對廣大讀者、患者關心的“藥價虛高”問題進行了剖析，對“藥品回扣”問題屢禁不止進行了探討。

我們認為，作為醫藥行業的一大腐敗現象，“藥品回扣”必須下大力氣予以打擊和整治。

近年來，國家采取了多種措施降低藥品價格，但到醫院看病，一盒藥動輒幾十元、上百元，醫藥費咋還這么貴？這是廣大患者共同的疑問。部分老百姓或因治病致貧，或因有病付不起藥費而貽誤病情、甚至死亡的事件也偶有發生，人民群眾對藥價居高不下，看不起病的反映越來越強烈。與此形成強烈反差的是，部分醫務人員雖只有千把元的工資，卻住著別墅、開著轎車，其支出與收入明顯不成比例。此種“窮患者、富醫生”的現象，已成為影響社會穩定的一個潛在因素，老百姓對醫務人員“吃回扣、拿紅包”的舉報接連不斷。

去年以來，江蘇省泰州市檢察機關根據群眾舉報分析，針對藥品價格虛高、藥品回扣現象突出等問題，集中全市反貪力量在醫療衛生系統開展了一場聲勢浩大的查處“藥品回扣”的專項治理行動，短短三個月的時間，以行賄的藥商為突破口，撕開了該市“醫藥回扣”的神秘面紗。

醫藥購銷“奧秘”在哪里

以一種具體的藥品“先必先”（俗名）為例，看看其中的貓膩何在？

某醫院的藥品進庫單上載明，此藥從醫藥公司進價為每支36元，醫院根據規定加價后以39元每支開給患者，而醫藥公司從藥廠進貨價為每支28元。減去國家的稅收，運輸、儲存等各項費用，粗看下來，各方的利潤都控制在國家允許的合理范圍之內。

然而，檢察機關在查案中卻發現，此藥銷售人員實際僅以每支3.8元的價格從廠方購得，為何經過幾個環節的周轉，到患者手中一下暴漲了十倍還多呢？

根據我國《藥品管理法》的規定，國家對依法實行政府定價、政府指導價的藥品，政府價格主管部門應當依照《價格法》規定的定價原則，依據社會平均成本、市場供求狀況和社會承受能力合理制定和調整價格，做到質價相符，消除虛高價格，保護用藥者的正當利益。

藥品的生產企業、經營企業和醫療機構必須執行政府定價、政府指導價，不得以任何形式擅自提高價格。藥品生產企業應當依法向政府價格主管部門如實提供藥品的生產經營成本，不得拒報、虛報、瞞報。

《藥品管理法》同時規定，禁止暴利和損害用藥者利益的價格欺詐行為。

上述關于藥品定價的規定不可謂不全面，實際執行情況如何呢？

據藥品經銷人員交代，一種新特藥研制成功后，藥廠的有關人員就到定價部門去“公關”，通過虛報藥品的生產經營成本等手段，爭取藥品的高定價。“先必先”生產成本實際核算只有每支2元多（據業內人士透露，藥品的制作成本其實非常低，有的還不到售價的8%），經“公關”活動后最后定價為每支28元銷售給醫藥公司。醫藥公司加價后以每支36元的開票價銷售給醫院，實際結賬時醫藥公司卻要每支回扣40%即每支14.4元給醫院，也就是說患者每用一支“先必先”，醫院可以獲得14.4元“明扣”。

藥品通過打通院長、藥劑科長等多道“公關”程序進了醫院的藥房后（據藥商測算此項費用大約要每支2元），醫院對新特藥都實行代銷制，即如果沒有患者使用，最終還要退給經銷人員，而患者使用的關鍵就在于醫生是否給患者開這種藥。為促進醫生給患者多開“先必先”，經銷人員每開一支就回扣給醫生7.5元，這就是所謂的“處方費”。為了準確統計每位醫生開藥的數量，經銷人員還要委托醫院藥房的藥劑師按時代為統計，當然藥劑師不是白干，每支“先必先”得1元，這就是所謂的“統方費”。

這樣看來，每支39元的“先必先”，進醫院的“公關費”約2元，醫院明扣為14元，“處方費”7.5元，“統方費”1元，再加上國家稅收、流通費等合理費用，出廠價每支3.8元的“先必先”，到患者手中就暴漲到39元。

據藥商透露，一般新特藥從實際出廠價經這樣層層加碼，到患者手中都會上漲十多倍，高的甚至上漲幾十倍。

一個利益共占的“腐敗鏈”

從上例可以看出，由于在醫藥營銷過程中，從醫院、醫院管理人員、藥劑師、開方醫生等均得到了好處，已經形成一個利益共占的“腐敗鏈”。尤其作為管理者的醫院通過藥品的銷售獲得大量的明扣，是其中最大的受益者。所以醫院對收受藥品回扣表面上是禁止的，實際只是官樣文章。靠醫院的管理去剎住醫生收受藥品回扣風，其效果就可想而知了。

檢察機關查案過程中發現，由于醫藥購銷環節的不規范，導致醫藥購銷領域賄賂犯罪泛濫，呈現出以下特點：

涉案人員廣泛、窩案串案多。據有關人員估計，在醫療系統中，收受藥品回扣的醫生竟占總數的95%以上。不少醫院從院長、分管副院長、藥劑科主任到業務科室負責人再到醫師，無一不收受藥品回扣。在姜堰市某醫院，甚至連門衛都利用守門之便收受藥商財物。

涉案金額較大，作案手段惡劣。泰州市檢察機關偵查的藥品回扣賄賂犯罪案中，一個縣級人民醫院的藥劑科主任受賄總額達150萬元；另據反映，一個縣級人民醫院的主治醫師，每月的各種“處方費”合計約在5000元左右。在泰州市檢察機關的集中整治藥品回扣行動中，三天的時間，全市有關人員先后主動退出非法所得100余萬元。

部分醫務人員除收受藥商約定的回扣外，還公然向醫藥代表索賄，甚至到了不預交回扣不開藥的地步。泰興市發生了某藥品推銷員在醫務人員接二連三的威逼下，忍無可忍，向司法機關舉報的事。

藥品回扣的名目繁多。藥品營銷人員挖空心思，采取各種手段給予有關人員藥品回扣。給醫院贊助實物（汽車、住房）；給醫生的有宣傳費、廣告費、處方費、勞務費等；邀請藥品采購人員、藥事委員會人員以參加“新藥推廣會”、“學會講座”、“考察”新產品等名義組織旅游等。各種行賄手段可謂五花八門，無奇不有，動輒幾萬、數十萬元。檢察機關偵查中發現，某醫藥企業的營銷代表在招投標之前向某市人民醫院行賄“別克”轎車一輛，向有關人員行賄72萬元，輕而易舉地“中標”獲得該院三年多抗生素的獨家經銷權。

查處難度較大。長期以來，由于藥品經銷人員和相關醫務人員相互利用，均從藥品經銷中獲得大量好處，他們往往結成利益聯盟，對抗司法機關的偵查。醫院的相關人員怕損害醫院的利益，不愿提供藥品經銷的真實賬目；醫藥經銷人員不愿證實行賄事實；藥廠和醫藥公司的相關人員不愿揭露藥品價格的真正內幕。

“大處方”、“高價藥”的出籠

由于藥品回扣的存在，導致許多醫生在看病時，不是本著對患者負責，根據治病的需要用藥，而是受利益的驅動變著法兒開大處方、開高價藥。

調查發現，某患者每次化療的用藥，最貴的不是化療藥物，而是五花八門的輔助藥，有護心的、護胃的、護肝的、護腎的……醫生們的解釋也很理直氣壯，化療藥物等于毒藥，如果不用這些輔助藥會對人身體有很大損害。患者只好趕緊讓醫生開處方。但后來得知，這些所謂的輔助藥，除了前兩次化療時要使用以免對身體有刺激外，以后療程則需要根據病人反應來確定，一般身體好、反應小的就應該停藥。如根據某患者的反應情況，可以說第三個療程以后完全沒必要用藥了，但在以后9次化療中醫生仍然給患者用了輔助藥。

每次化療結束后，患者都會出現高燒癥狀。其實，每個化療結束后的病人都會發高燒，這是身體對化療本身的正常反應。對付這種高燒，只用給病人肛門塞一種退燒藥就可以了，兩天以后保準退燒。可當時醫生說這需要輸抗生素，本來打廉價的青霉素退燒就管用，可醫生說得打一種叫“舒服申”的特效抗生素，每針150塊，一天要兩針。于是乎，11個療程，有10個療程每次化療完了都要打“舒服申”，一次要1100多塊，其間，還要靠那種五毛錢的退燒藥退燒。

最后一個療程患者堅決不肯打“舒服申”，化療完立即出院回家，才發現其中的奧妙。可現在由于用“舒服申”太多，該患者對打一般抗生素已經產生了抗藥性，完全沒用了。

還有，醫生每次都給患者開一種叫“貞芪扶正顆粒”的藥，說持續服用這種藥對于改善人體狀況，增強免疫機能非常有用。累計一年患者吃了100多盒，花去了藥費5000元左右。后來發現，“貞芪扶正顆粒”屬于一種“萬金油”性質的藥，不是治療的必備藥，對治療結果沒有直接關系。而且這種藥出廠價僅7元左右，在醫院以高于出廠價6.5倍的價格出售。由于此藥利大，某醫院除了小兒科以外所有的病房都在向患者推薦這種“萬金油”。

有一位工作了幾十年的老藥劑師，寫了一篇名為《醫院藥價為何居高不下》的文章認為：

目前藥價居高不下有以下原因，主要是由于衛生部頒發的《中國藥典》、《基本藥物目錄》未被認真執行。

醫務工作者都知道，《中國藥典》和《基本藥物目錄》是經過專家反復論證后頒布的，具有權威性。而事實上，目前在執行過程中卻變了味。比如說，對于一般感冒所采用的基本藥物——阿司匹林，每片只有兩分多錢，醫院不是沒有，但醫生在開處方時，卻說沒有。患者不懂醫，只好任憑醫生開高價藥。一盒10片裝“巴米爾”6元多，其成分就是“阿司匹林”。又如，缺鐵性貧血常用藥——硫酸亞鐵，過去1元錢可買100片，如今在醫院再也見不到了，取而代之的是商品藥“福乃得”，每板7粒價格為20多元，其成分還是“硫酸亞鐵”加上若干維生素（價值幾分錢）而已。對于一些青霉素適應癥患者，幾角錢一支的青霉素理應首選，卻偏要你打近百元一支的進口藥。不少醫院為了鼓勵醫生多開高價藥，竟把處方權與醫生的經濟利益掛鉤。據統計，某市人民醫院門診用藥，常規藥僅占用藥量的10%左右。

一位退休工人，因為在家殺魚時不小心割破了手，沒有當回事卻引起了破傷風，又由破傷風轉為急性白血病住進了醫院。住院期間老工人一直高燒昏迷著沒醒過來，無論用什么方案就是沒法退燒。一般而言，急性白血病基本上是治不好的，也活不了幾天，在這種情況下醫生就應當建議如果家庭條件不太寬裕的話最好停止治療算了。初入院時患者的家人根本摸不清醫院套路，央求醫生用最好的藥。這正中醫院下懷，于是乎什么貴藥都用了，短短四十天時間里花掉了20來萬。直到家屬支付不起藥費停藥了，醫生才告訴家屬病人沒救了。家屬臨走時質問醫院“為什么從來沒跟我們講過他的病治不好？”，醫院的回答也理直氣壯：不是你們要用最好的藥嗎？治不好也沒辦法。就這么著，維持了患者四十天沒醒過來的生命，用掉了這家人全部的積蓄。

檢方分析“藥品回扣”犯罪成因

檢察機關綜合分析藥品回扣犯罪泛濫的原因：

1、我國醫藥市場秩序混亂，藥品定價虛高，促成回扣之風盛行。首先，醫藥工業迅速膨脹，藥品生產廠家急速增加。據資料顯示，我國的藥品生產企業已從20年前的500家狂增到7000多家，這些企業中有自主藥品知識產權的只有3%，醫藥工業的增長主要依賴量的畸形擴張，其惡果就是導致藥品市場無序競爭，使藥廠普遍采取高定價高回扣的低級營銷策略。由于我國對藥品實行政府定價，物價部門又管理不力，尤其是對一些相對壟斷的新特藥，物價部門難以科學定價，導致藥品開始的定價虛高，為藥品回扣提供了巨大的空間，前述“先必先”的例子說明藥品定價的虛高已經到了驚人的程度。其次，因為藥品市場的激烈競爭，各家藥品企業都維持著龐大的促銷員隊伍。據統計一個1000余生產人員的中型藥品企業，正常的營銷隊伍是1500人左右。這些藥品營銷人員大都受企業聘用，企業只管營銷數額，不管他們采取何種營銷手段。據調查，在每一所三級醫院周圍都聚集著數十名營銷人員，這些人采取種種手段行賄、腐蝕醫務人員，搞亂了藥品市場，本人也有著豐厚的收入。據反映藥品營銷員一般的年收入都在20萬元左右，高的甚至達到百萬元。再次，由于高定價高回扣的低級營銷策略，導致藥品廠家不在藥品技術改造上下功夫，卻把大量資金投入藥品廣告宣傳，有的一個廣告竟達8000余萬元。當然羊毛出在羊身上，所有開支最終都要打入藥品的價格成本。

2、“以藥養醫”的醫療經費籌集體制導致醫藥回扣難以避免。目前我國國有醫療機構的主要經費來源是國家投入、醫療勞務收入和藥品收入。然而由于各級國家財政經費緊張，對醫療機構的投入普遍不足，據了解，某市人民醫院每年財政劃撥的經費只占應撥經費的10%。某地市級人民醫院，擁有1200名醫務人員，每年財政只撥款300萬元，相當于20年前的撥款數額，僅僅能維持該院職工一個月的工資。長期以來，醫院的掛號費、診療費、手術費又較低，醫院要生存發展，只好追求藥品收入的最大化。據統計，泰州市醫療機構藥品收入占全部業務收入平均比例在52.7%。正是由于國家默許醫院以藥品“明扣”形式籌集經費以藥養醫，藥品營銷人員為追求藥品銷售額的最大化，在藥品銷售過程中，給醫院明扣，給醫務人員暗扣。也由于“明扣”和“暗扣”同升同降的關系，醫院的管理人員對暗扣實際上是不聞不問。

3、醫療機構對醫藥購銷活動操作不規范。發達國家的大中型醫院的管理人員是獨立于醫務人員的，他們往往畢業于專門的醫院管理專業，對醫院的經營管理進行科學的獨立運作。而我國的醫療機構的醫政管理人員大都從醫務人員中選配，對醫院的經營管理往往憑經驗辦事，內部管理缺乏科學性。一些醫院未實行藥品招投標采購制度，進藥由分管院長、藥劑科主任等進行“暗箱操作”，往往是根據回扣進藥。有些醫院雖然設立了藥事委員會，實行藥品招標采購制度，但主要成員往往事先接受了醫藥營銷人員的好處，在操作過程中常“跑風漏氣”，使招投標流于形式。

4、某些醫務人員醫德水平低下，經受不住利益的誘惑。檢察機關發現，和我國大多數行業一樣，醫務人員套用我國國有事業單位的工資標準，工資偏低，低薪就難以抵御高額藥品回扣的誘惑，絕大多數醫務人員在利益驅動和補償心理的驅使下，都接受過藥品回扣。即使某些醫務人員最初不想接受回扣，但在大環境的影響下，往往也不得不接受。某醫院院長說，在促銷人員形形色色的利益誘導面前，要求醫務人員僅憑個人道德良心的約束，堅決抵制藥品回扣，是蒼白無力的，也是不現實的。