建立人民健康的制度基礎(chǔ)

中國(guó)醫(yī)療體制長(zhǎng)期以來(lái)存在著深層次的問(wèn)題。即使能夠戰(zhàn)勝SARS，這些問(wèn)題也并不會(huì)因此而自動(dòng)消失。一旦出現(xiàn)新的疾病威脅，目前的醫(yī)療體制仍然難以應(yīng)對(duì)。因此，解決醫(yī)療體制的問(wèn)題不僅是當(dāng)務(wù)之急，也是長(zhǎng)久之計(jì)。

醫(yī)療體制至少面臨三方面的基本問(wèn)題：第一，指導(dǎo)思想上的錯(cuò)誤，即為了醫(yī)療而醫(yī)療，而不是以人民健康為根本出發(fā)點(diǎn)；第二，將衛(wèi)生當(dāng)作一種商品；第三，政府各個(gè)部門(mén)都存在“本位主義”，比如說(shuō)，衛(wèi)生部的立場(chǎng)是為醫(yī)療系統(tǒng)謀求更大的發(fā)展空間和利益；勞動(dòng)保障部門(mén)企圖盡量少花錢(qián)；財(cái)政部希望盡量減少醫(yī)療方面的支出；經(jīng)貿(mào)部門(mén)則把醫(yī)療當(dāng)成一個(gè)產(chǎn)業(yè)，希望盡量發(fā)展生產(chǎn)和銷(xiāo)售。因此，作為“公共產(chǎn)品”的醫(yī)療體系就難以健全；人民是在健康醫(yī)療上面的利益需求，就得不到保障。在現(xiàn)存的醫(yī)療制度下，人民夾在各個(gè)利益部門(mén)當(dāng)中，卻沒(méi)有其利益的代表。

一旦人民健康出現(xiàn)問(wèn)題，產(chǎn)生的影響是巨大的。SARS的負(fù)面影響，已經(jīng)充分證明這一點(diǎn)。如果各個(gè)利益部門(mén)以犧牲醫(yī)療體系為代價(jià)來(lái)過(guò)度追求自身利益，最終后果要整個(gè)社會(huì)來(lái)承擔(dān)。

要建立健全的醫(yī)療體系，必須從基本制度層次入手，建立在以人民健康為本的基礎(chǔ)上。這個(gè)改革一方面需要新的指導(dǎo)思想，另一方面由于會(huì)觸動(dòng)原有各個(gè)既得利益集團(tuán)，所以既需要決策層的決心以及自上而下的行動(dòng)，也需要民間的行動(dòng)進(jìn)行自下而上的沖擊，提供制衡機(jī)制。

中央領(lǐng)導(dǎo)層要明確衛(wèi)生醫(yī)療體制的根本目標(biāo)是人民健康，而不是短期的、狹隘的部門(mén)利益，這是保證中國(guó)經(jīng)濟(jì)長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展的必要條件。什么樣的措施有利于人民的健康呢？中央需要一個(gè)部門(mén)來(lái)代表人民利益。這本來(lái)是衛(wèi)生部所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任，只是他們需要從現(xiàn)在為醫(yī)院謀利益的立場(chǎng)轉(zhuǎn)移到真正代表人民利益。

同時(shí)，政府需要一個(gè)獨(dú)立的信息部門(mén)系統(tǒng)來(lái)監(jiān)控健康和衛(wèi)生條件，以及對(duì)衛(wèi)生部的成績(jī)進(jìn)行評(píng)估。該部門(mén)的成員應(yīng)該是醫(yī)療衛(wèi)生專家；他們收集科學(xué)證據(jù)來(lái)評(píng)價(jià)人民健康和衛(wèi)生狀況，以及評(píng)價(jià)中央和地方政府在這方面的表現(xiàn)。中央政府應(yīng)賦予該部門(mén)獨(dú)立權(quán)力，使他們對(duì)人民、而不是對(duì)政府官員負(fù)責(zé)，保證該部門(mén)能夠提供獨(dú)立的專家意見(jiàn)，保證所采取的措施經(jīng)過(guò)深入的專業(yè)分析，并且不受其他利益集團(tuán)的影響。此外，還需要在透明度、責(zé)任感上下工夫。

這個(gè)部門(mén)還應(yīng)該開(kāi)展密切的國(guó)際交往，允許國(guó)際專家參與，提出不同的意見(jiàn)，同時(shí)保持信息的對(duì)內(nèi)和對(duì)外暢通。

自上而下的政策和一個(gè)由專家系統(tǒng)組成的監(jiān)控體系，只是完成了一個(gè)方面。要真正改革體制，還需要形成自下而上的沖擊。中國(guó)幅員如此遼闊，各地的條件和需求差異非常大，不能指望一種模式能夠?qū)λ械膮^(qū)域都是合適的。因此，在醫(yī)療體制中需要實(shí)行相當(dāng)程度的分權(quán)化。

分權(quán)化的意思是：

第一，不能只有一個(gè)權(quán)力中心來(lái)決定所有衛(wèi)生醫(yī)療的具體事務(wù)。否則各種利益部門(mén)會(huì)想盡辦法以各種方式影響該權(quán)力中心，爭(zhēng)取對(duì)他們有利、但對(duì)社會(huì)健康事業(yè)不利的政策。如果這個(gè)權(quán)力適當(dāng)分散，就不容易受利益部門(mén)影響。

第二，人民健康利益要求的主體是多元的。在城市，衛(wèi)生醫(yī)療要依靠社區(qū)組織，政府應(yīng)當(dāng)給社區(qū)自己發(fā)展的空間。在農(nóng)村，農(nóng)民要成立自己的衛(wèi)生互助團(tuán)體。比如以前的有農(nóng)民合作社，或者現(xiàn)在的技術(shù)協(xié)會(huì)等等，從鄉(xiāng)延伸到村，深入到基層。這樣，人民將有能力去表達(dá)和實(shí)現(xiàn)自己的利益要求，并且可以對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療進(jìn)行監(jiān)督。這樣，中國(guó)將有健全的公共衛(wèi)生體系來(lái)監(jiān)控和預(yù)防類(lèi)似于SARS這樣的傳染病。

怎樣保證社區(qū)組織和團(tuán)體有效地組織衛(wèi)生體制呢？這是因?yàn)椋嗣癖仨殲樽陨斫】堤峁┎糠种С觯陨鐓^(qū)成員和農(nóng)民有強(qiáng)烈的利益要求去監(jiān)督它們，確保自己的錢(qián)用在適當(dāng)?shù)牡胤健?/p>

第三，這個(gè)多元化的體系要依靠前面所述的信息和評(píng)價(jià)專家系統(tǒng)所提供的信息，對(duì)這些決策主體的行為進(jìn)行監(jiān)督。

中國(guó)曾經(jīng)建立起一整套為世人稱道的衛(wèi)生體制，這套體制之所以有效，就是因?yàn)槠湓谏鐣?huì)的基層。但是后來(lái)這套系統(tǒng)崩潰了，現(xiàn)在是重建的時(shí)候了。

政府應(yīng)該允許和鼓勵(lì)人民組織社區(qū)組織。政府一般不愿意農(nóng)民自我組織社區(qū)組織，一個(gè)看似有理的理由是，人民沒(méi)有知識(shí)。但事實(shí)上，根據(jù)我多年在中西部農(nóng)村從事衛(wèi)生系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)的經(jīng)驗(yàn)看，雖然農(nóng)民受過(guò)的教育有限，但他們有的是智慧。即使我是哈佛大學(xué)的教授，也仍然從他們身上學(xué)到很多知識(shí)。而且，由于中西部農(nóng)民財(cái)富極其有限，他們非常懂得好好用錢(qián)，也能好好監(jiān)督這些錢(qián)切實(shí)用到自己的衛(wèi)生醫(yī)療當(dāng)中。

除了在對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療提供政策和進(jìn)行監(jiān)管以外，政府應(yīng)該幫助社區(qū)組織建立衛(wèi)生體制。一個(gè)方法是為地方人民提供培訓(xùn)，培育社區(qū)組織；另一個(gè)方法是提供適當(dāng)?shù)呢?cái)力支持，因?yàn)樨毨丝谛枰?cái)政的支持，而且公共產(chǎn)品也財(cái)政支持。但總的財(cái)政支出不大，因此這種方式既可取得實(shí)效，又可以減輕中國(guó)的財(cái)政負(fù)擔(dān)。

作者為哈佛大學(xué)衛(wèi)生政策與管理系經(jīng)濟(jì)學(xué)教授