職業(yè)道德，競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，程序正義

一個(gè)外國(guó)人，如果僅看這則報(bào)道的題目，未必知道廣州醫(yī)學(xué)會(huì)主持的這次醫(yī)療事故專家鑒定會(huì)與以往我們中國(guó)人處理醫(yī)患糾紛的方法有什么重大差異。即便是中國(guó)人，如果從來沒有醫(yī)患糾紛的體驗(yàn)，僅憑道聽途說的知識(shí)來讀這則報(bào)道，也未必能判斷這一“首次”鑒定會(huì)是否如其他無數(shù)次被媒體炒作過的“零的突破”那樣，僅僅是用權(quán)威口氣講述的虛榮故事。所以，這個(gè)題目首先是寫給經(jīng)濟(jì)學(xué)家——他們多半是只看標(biāo)題的；其次是寫給《財(cái)經(jīng)》讀者——他們大約有信心讀這份刊物的文章；然后是寫給偶然拿起這份雜志的路人——為他們消磨路上的時(shí)間。

我用三個(gè)關(guān)鍵詞——“職業(yè)道德”、“競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制”、“程序正義”為題來評(píng)論這則報(bào)道。這樣，經(jīng)濟(jì)學(xué)家明白我打算說的，其實(shí)是“程序正義”；匆匆路人，知道我要敘述的，是職業(yè)道德與競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的關(guān)系，從而聯(lián)想到某次不愉快的“購物－退貨”體驗(yàn)；那些打算認(rèn)真讀完這篇報(bào)道和我這篇評(píng)論的讀者，我覺得，只當(dāng)他們猜不透職業(yè)道德何以就能牽涉到程序正義的時(shí)候，才有必要繼續(xù)讀下去。

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)最令人困惑的問題是什么？用布坎南的描述，是素不相識(shí)者憑了什么得以實(shí)現(xiàn)交易。所以，“交易”在古希臘語里帶有“朋友”的含義。這又涉及哈耶克早年提出的“知識(shí)問題”：市場(chǎng)機(jī)制憑了什么可以讓我們充分利用我們完全不知道的那些知識(shí)呢？一位醫(yī)生，一輛出租車的司機(jī)，一家餐館里煲湯的廚師，我們根據(jù)哪些理由信任他們的服務(wù)，從而充分利用他們的專業(yè)知識(shí)呢？這三類服務(wù)的供給者，他們當(dāng)中的一部分，就我自己的經(jīng)驗(yàn)而言，都欺蒙過顧客。

每個(gè)人的生命，經(jīng)濟(jì)學(xué)特定假設(shè)下的理性計(jì)算表明，大約價(jià)值他（她）畢生創(chuàng)造的收入總和。給定了人類超越有限生命的諸種方式和我們每個(gè)人選擇的（或信仰的）超越方式，一個(gè)完全遵從經(jīng)濟(jì)學(xué)理性的個(gè)人大約愿意支付其畢生收入的三分之一，甚至更多，來購買維持其身體健康的醫(yī)療服務(wù)。讓我們匡算一下：2002年，北京某個(gè)體出租車司機(jī)，35歲，稅后收入為7萬元，身體健康，兩名子女（剛好是他們父親的全部基因的遺傳替代率），假如他突然被檢查出了尿毒癥，必須換腎，那么，經(jīng)濟(jì)學(xué)家關(guān)心他究竟愿意為那只腎支付多少錢。上述的原理表明，他大概愿意支付未來工作年齡（以55歲為限并考慮收入的下降趨勢(shì)）期間的總收入（貼現(xiàn)后大約90萬元）的三分之一，即30萬元。

但是，上述匡算依賴于每個(gè)人對(duì)生命的需求彈性以及由此而導(dǎo)出的對(duì)維系生命的各個(gè)臟器的需求彈性。通常，這類需求彈性非常低，如果不是零的話。這意味著，當(dāng)醫(yī)院要求那位出租車司機(jī)支付50萬元的時(shí)候，他未必掉頭就走。

一家醫(yī)院，如果它的“患者”的需求彈性普遍很低，那么，經(jīng)濟(jì)學(xué)家可以認(rèn)為這醫(yī)院具有壟斷性的市場(chǎng)權(quán)力，從而在醫(yī)患關(guān)系中處于有利地位。醫(yī)患關(guān)系不同于股票交易，患者付了高價(jià)，卻未必有相應(yīng)的能力和時(shí)間從醫(yī)生那里獲得監(jiān)督“交易”契約所必需的醫(yī)護(hù)知識(shí)。故而醫(yī)生的職業(yè)道德以及醫(yī)院用于加強(qiáng)這一道德約束的制度，顯得格外重要。

觀察各國(guó)醫(yī)療服務(wù)的供給制度，讀者不難同意下面的判斷：醫(yī)生掛牌競(jìng)爭(zhēng)患者，這大概是最有利于患者的制度了。然而，制度經(jīng)濟(jì)學(xué)分析卻不能輕易同意這樣的判斷。因?yàn)橹挥薪⒈容^長(zhǎng)期的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)生才可能和愿意積累關(guān)于特定患者的特定醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗(yàn)。掛牌競(jìng)爭(zhēng)的方式，或許適合于清華和北大這樣的學(xué)府用來強(qiáng)化老師們的教學(xué)質(zhì)量，或許也適合于用來強(qiáng)化人類平均壽命低于50歲的時(shí)代的流行病的防治質(zhì)量，但未必適合于今天，在人類平均壽命高于70歲，疾病變得越來越“個(gè)性化”的時(shí)代。

這是一個(gè)日趨個(gè)性化的時(shí)代，它要求我們不斷探索新的醫(yī)療服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)方式。醫(yī)生“走穴”是把已經(jīng)積累起來的經(jīng)驗(yàn)當(dāng)做經(jīng)濟(jì)資源加以有效配置的方式，但“走穴醫(yī)生”走了之后，患者還需要本地醫(yī)院提供術(shù)后服務(wù)及各種護(hù)理。與“走穴”相比，“醫(yī)生合伙人”制度是更成熟的一種競(jìng)爭(zhēng)方式，應(yīng)當(dāng)成為下一階段醫(yī)療服務(wù)體制改革的方向。與此同時(shí)，還有必要建立目前被稱為“護(hù)士合伙人”制度的護(hù)理中心和社區(qū)與家庭的護(hù)理服務(wù)中心。一個(gè)配套的醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)體制，是由門診中心（醫(yī)生合伙人制度）、護(hù)理中心（護(hù)士合伙人制度）和手術(shù)中心（由資本家提供）這三類機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)構(gòu)成的。

從道理上說，只要有了上述的三位一體競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，患者便不必再擔(dān)心藥房的欺蒙行為。因?yàn)獒t(yī)、護(hù)、術(shù)這三個(gè)中心，為了維護(hù)自身名譽(yù)及與之相連的商業(yè)利益，有足夠的積極性去挑選最適合患者的藥房。

這樣，“市場(chǎng)”這一奇妙的機(jī)制，就把那些我們根本無需知道的知識(shí)，通過價(jià)格和利潤(rùn)的“無形之手”帶來為我們服務(wù)了。但是，市場(chǎng)是金錢導(dǎo)向的，它只用對(duì)金錢的競(jìng)爭(zhēng)來強(qiáng)化人們的職業(yè)道德。讓我們經(jīng)濟(jì)學(xué)家深感遺憾的事實(shí)之一是：每一類競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制都需要某種意義的“公平性”，例如，“市場(chǎng)交易”所需要的公平性是雙方承認(rèn)并尊重對(duì)方的產(chǎn)權(quán)，以及承認(rèn)并尊重通過交易轉(zhuǎn)讓了之后的產(chǎn)權(quán)，以及承認(rèn)并尊重通過再次交易轉(zhuǎn)讓了之后的產(chǎn)權(quán)，以及……推至無窮。這類條件，被剛剛辭世的哈佛哲學(xué)家諾齊克（Robert Nozick）稱為“財(cái)產(chǎn)確當(dāng)性（justified entittlement）”條件。不過，照他提出的這個(gè)條件來衡量，我們中國(guó)的財(cái)產(chǎn)，恐怕找不到任何一項(xiàng)是“確當(dāng)?shù)摹薄?/p>

競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制要求某種公平性，于是，由誰以及通過何種機(jī)制來提供這一公平裁判的服務(wù)？這就成為現(xiàn)階段中國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)建設(shè)的重大問題。也因此，最近幾年，法律與經(jīng)濟(jì)學(xué)成了研究的“熱點(diǎn)”。

廣州醫(yī)學(xué)會(huì)主持的首次醫(yī)療事故鑒定會(huì)，從報(bào)道看，非常重視遵循“公平裁判”的原則，有可能成為由其他機(jī)構(gòu)提供的“司法鑒定”服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手。我們只說“有可能”，是因?yàn)檫@類鑒定還必須由各級(jí)衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)進(jìn)行，而醫(yī)院往往是歸各級(jí)衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)的。

競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的公平性，取決于它的程序，尤其是程序里面大量細(xì)節(jié)的設(shè)置，是否滿足“正義”原則。也因此，只有漫長(zhǎng)的競(jìng)爭(zhēng)與演化，才不斷完善了使人類社會(huì)得以生存到今天的那些“最不壞”的機(jī)制。