本期話題：膽結石

今年我們單位健康體檢，發現一些人患膽結石，對膽結石這種病，大家都不太了解，請問，何謂膽結石？膽結石是怎樣發生的？

河北辛集周一帆：

膽結石又稱膽石?。òY），是膽道系統（包括膽囊、肝外膽管和肝內膽管）結石的統稱。根據結石存在的部位，又可細分為：膽囊結石、肝外膽管結石（此種結石多數是由膽囊結石排出和移行而來，少數是在膽管內原發的）和肝內膽管結石。因結石存在的部位不同，治療上也有某些差異。

成分不同的膽結石其發生原因也不同。膽固醇性結石是膽汁中膽固醇濃度增高，并不斷在膽道系統（特別是膽囊）析出和堆積的結果。近年來，我國由于生活水平的提高和飲食結構的改變，此種結石的發病率明顯增高。流行病學調查，有些地區（主要是城市）的人群發病率可高達7%。膽紅素鈣性結石是當膽道系統感染時，一些細菌（特別是大腸桿菌）可使結合膽紅素水解成非結合膽紅素。后者又與膽汁中的鈣結合，成為不溶解的膽紅素鈣在膽汁中存在。當膽道系統中有寄生蟲殘體、細菌菌落、手術線頭等異物時，膽紅素鈣就會以這些物質為核心，集結沉淀形成膽紅素鈣性結石。此種結石過去主要發生在農村，近年來隨著農村衛生條件的改善，腸寄生蟲病大為減少，其發生率也明顯降低。

我父親因心臟病住院時，醫生行常規B超檢查，說他患了“泥沙樣”膽結石，請問，何謂泥沙樣膽結石？

北京石景山李銀興：

結石的形狀與結石的成分有一定關系，比如，膽固醇結石的體積多較大，顏色常為棕褐色，質地堅硬，呈圓形、橢圓形或多面體形，可單發、多發。膽紅素鈣結石為棕黑色，常多發，大的質脆易碎，中等的狀似米?；蚰嗌?，故也稱泥沙樣結石。泥沙樣結石多發生在總膽管內，常用內科治療，原因是體積小易排出，用中藥排石湯、利膽排石片、針灸和耳針等治療，可取得較好效果。

我今年55歲，患膽囊結石5年。這期間，有時感右上腹不適，偶有膽絞痛發作，更多的時間無任何癥狀。我曾吃過消炎利膽片、豬蹄（偏方）和進行過針灸治療，但效果不明顯，B超復查結石仍然存在，請問，膽囊結石到底怎樣治療好？

——王興來

我母親50歲，患膽結石多年，醫生動員她手術，她害怕手術，不敢做。聽說膽結石可進行碎石治療，請問，碎石治療的效果如何？

——朱光然

我剛發現患膽結石，本想手術治療，可是聽人說，手術摘除膽囊后可誘發結腸癌，另外，還會發生消化不良和腹瀉等，請問，是這樣嗎？是內科治療好還是外科治療好？

——魏東升

河北省張家口王興來、山東泰安朱光然、遼寧沈陽魏東升：

你們提的問題很有代表性，許多膽結石患者也向我咨詢過類似問題。患了膽結石到底怎樣治療好，醫學界有三種意見：

過去有人認為膽囊摘除后改變了膽汁的排泄途徑，膽汁通過總膽管直接排入腸道（而非先在膽囊內儲存。進食后再由膽囊排入腸道），由于膽汁長期持續地刺激腸道，從而可誘發結腸癌（膽汁中的次級膽汁酸有致癌或協同致癌作用）；同理，膽汁排泄異常也會影響消化功能。上述情況，有的地區（主要是歐美國家）有過病例報告，但在我國并無大宗病例統計資料證實。

有文獻報告，對14733例膽囊摘除患者隨訪11至14年，并未發現結腸癌發生的危險性增加。我國著名肝膽外科專家黃志強院士指出：一個長有結石的膽囊，往往已失去了它的儲存、濃縮和排泄膽汁的功能，保存一個有病的膽囊就相當保存一個病灶，實際上膽囊摘除前，相當多情況是膽汁已直接經總膽管流入十二指腸，因此，在膽囊摘除前后膽汁的流向是一樣的。而且很有趣的是，人的神經系統有很強的適應能力，在膽囊摘除后經過一段時間的調節，肝細胞會在餐后人體需要膽汁時，增加膽汁分泌。因此，摘除膽囊后不會影響消化功能。由上所述可知，摘除膽囊后可誘發結腸癌和消化功能障礙，并未得到學者們的確認。

另外，值得強調指出的是，膽結石如長期內科保守治療，可發生許多嚴重并發癥，這已是不爭的事實，例如一組資料統計，對膽囊結石100例作肝穿刺病理檢查，結果發現：肝炎82例，肝硬化4例，梗阻性黃疸5例，肝癌1例，肝結核2例，脂肪肝3例，正常肝僅3例。我院曾對確診膽囊結石進行手術的30例患者，對其肝組織做了光鏡和電鏡檢查，結果100%有程度不同的病理改變，有的已形成早期肝硬化。臨床實踐證實，膽囊結石常并發急性膽囊炎，嚴重者能發生膽囊積膿、壞死和穿孔，危及生命。從膽囊脫出的繼發膽管結石或生長在膽管的原發膽管結石，如阻塞膽管還可發生急性梗阻性化膿性膽管炎，此并發癥的死亡率高達50%。82%～95%的膽囊癌患者，同時有膽囊結石存在；而患膽囊結石時，膽囊癌的發病率為1.3%～7%。此外，壺腹部結石的阻塞還易并發急性胰腺炎，結石長期刺激還可使膽囊良性息肉癌變等。

總之，膽結石如長期內科保守治療可以說是后患無窮。因此，多數學者主張對膽結石患者（特別是結石直徑大于3厘米或膽囊多發結石者）施行手術，即使膽絞痛發作不頻繁，甚至暫時未發作過，只要身體條件允許，就應及早擇期（選擇身體情況最好的時期）手術。因為目前采用的內科治療方法，如中藥排石、消炎利膽和一些偏方等，療效一般都不太令人滿意；體外碎石療法并不十分安全，療效也不太理想；口服溶石藥物在短時間內，很難將大的膽固醇結石消融。

根據上述情況，權衡利弊，對膽結石的治療還是及早擇期手術好。

我父親患膽囊結石2年，膽絞痛經常在夜間發作，請問，這是什么原因？發作時如何處理？

江蘇無錫朱建江：

膽囊和膽管由迷走和交感兩種神經支配，白天交感神經興奮占優勢，膽囊、膽管的平滑肌多處于松弛狀態，故一般不會發生膽絞痛。夜間迷走神經興奮，可使膽囊、膽管收縮，從而易發生膽絞痛。另外，夜間睡眠中常翻身、轉位，易使結石阻塞膽囊頸管引起痙攣，于是發生膽絞痛。膽絞痛發作時可移動體位，結石由膽囊頸管內脫出疼痛可立止。還可舌下含化硝酸甘油，口服或肌注阿托品、654-Ⅱ片和肌注解痙靈等。如上述處理無效要到醫院急診。

我是一個膽結石患者，我想用溶石療法治療，請問，常用的溶石藥物有哪些？溶石治療的效果如何？

湖南長沙方文彬：

常用的溶石藥物有鵝去氧膽酸和熊去氧膽酸，這些藥物主要對膽固醇結石有一定療效，而對膽紅素結石無效。故用前需搞清楚結石的性質，否則屬于濫用。溶石治療的效果較慢，通常要服藥兩年以上，即使這樣，大的結石也很難完全消融。一般主張：肝外膽系結石（膽囊和膽管結石）手術治療好；肝內膽管結石，可考慮溶石治療。因為前者手術簡單易行（特別是目前廣泛采用的不開腹腹腔鏡膽囊摘除術，尤為方便），效果好。后者涉及肝組織，手術難度大，通常先不做手術，加之此種結石較小，溶石易成功。以上意見供您參考。

專家簡介：張禹，主任醫師，教授。畢業于白求恩醫科大學，曾任北京軍區總醫院高干科主任。從事肝膽和消化內科40余年，被聘為“國際肝病研究協作交流中心”學術委員和四家學術刊物的常務編委、特約編審或顧問，主編、合編大型專業書籍17部，在國內外29種刊物上發表學術論文322篇，并在多種報刊上發表了大量科普文章。