人力資本投資與農(nóng)村醫(yī)療保障

我們說過，在未來50年里，中國經(jīng)濟發(fā)展的基本制約是：一方面，由人口生育率轉(zhuǎn)移所引起的勞動力“過剩”—— 經(jīng)濟發(fā)展所要求的資本積累速度大大低于勞動力增長的速度；另一方面，主要由生育政策導(dǎo)致的人口老化速度大大超過了資本積累的速度—— 對人均福利而言，勞動力平均撫養(yǎng)系數(shù)的上升將迅速抵消勞動力平均資本占有量增長所帶來的勞動生產(chǎn)率上升。

在這一基本制約下，自由市場的力量傾向于調(diào)整農(nóng)村“過剩”人口，要么把他們轉(zhuǎn)移到邊際產(chǎn)出率高于勞動力的平均維護費用的經(jīng)濟部門去，要么就像資本主義的老故事那樣，把過剩產(chǎn)品倒進“廢水溝”，讓大自然和疾病把這些無法實現(xiàn)的“使用價值”銷毀。

我們因此知道，市場是“短視”的。市場的這一性質(zhì)，漢語精確地概括為“急功近利”。現(xiàn)代經(jīng)濟學(xué)家、金融學(xué)家和機制設(shè)計理論家們，創(chuàng)造了并且正在大規(guī)模地創(chuàng)造出更多的更有效的“市場”以改造自發(fā)市場制度的“急功近利”性質(zhì)。弗里德曼本人就曾經(jīng)對智利的社會保障制度創(chuàng)新作出關(guān)鍵性的貢獻（參見弗里德曼夫婦自傳《兩個幸運的人》的附錄《弗里德曼與智利總統(tǒng)的通信》）；拍賣理論的“急先鋒”Paul Milgrom已經(jīng)成立了專門設(shè)計市場的盈利性公司“MDC”；美國國家經(jīng)濟研究局則始終從事著資本市場與技術(shù)進步的制度創(chuàng)新、知識產(chǎn)權(quán)和專利制度創(chuàng)新、公共財政各項制度創(chuàng)新、社會保障體系的制度創(chuàng)新等方面的計量研究。

我們還知道，改造我們的醫(yī)療保障體系，既沒有外國的成功經(jīng)驗可供借鑒，也沒有中國自己的歷史經(jīng)驗可供借鑒。這里需要的，是最富于想像力的全球視野中的制度創(chuàng)新和最腳踏實地的基于本土社會的制度實踐。

與教育體制改革類似，醫(yī)療保障體系改革的基本原則是：鼓勵和保護人力資本的長期投資者們分享人力資本投資的長期利益。各國在實施這一基本原則時遇到的最大困難是：人力資本的長期投資者們無法像占有物質(zhì)資本的載體（機器、廠房、學(xué)校、醫(yī)院）那樣占有人力資本的載體——人的頭腦和身體。

根據(jù)肥西的經(jīng)驗，對初級醫(yī)療體系而言，每7平方公里（大約4000人口）可以設(shè)立一個衛(wèi)生站，每個衛(wèi)生站約四名從業(yè)人員。按照我們估計的中國目前醫(yī)務(wù)人員得以長期穩(wěn)定工作的“均衡”收入水平，在鄉(xiāng)村地區(qū)，醫(yī)務(wù)人員的平均年收入應(yīng)當(dāng)是25000元人民幣；假設(shè)每一衛(wèi)生站的資本價值為10萬元人民幣，那么，平均每百萬平方公里鄉(xiāng)村的初級醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)需要約15萬個衛(wèi)生站，一次性投入固定資產(chǎn)150億元人民幣，且常年工資開支150億元人民幣。根據(jù)這篇報道提供的數(shù)據(jù)，1998年政府衛(wèi)生開支近600億元，但用于鄉(xiāng)村地區(qū)的僅約100億元。以這樣的預(yù)算約束，大約只能讓不到國土面積10％的地區(qū)的鄉(xiāng)村居民享受初級醫(yī)療服務(wù)。

公立醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)費來源和經(jīng)費使用效率均有待改進，這是我們中國人未來數(shù)十年經(jīng)濟發(fā)展的任務(wù)之一。與此同時，我們必須充分利用市場機制，尤其是創(chuàng)造性地運用市場機制，以救鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)極度短缺之急。鑒于問題的高度復(fù)雜性，我們在下面只列出大致的原則性政策建議：

▲在醫(yī)療服務(wù)的供給方面，以國內(nèi)外多年積累的豐富的專家經(jīng)驗改進目前我國鄉(xiāng)村醫(yī)療保障體系的粗放經(jīng)營狀況，區(qū)分“公立”和“私立”機構(gòu)的不同作用與不同運作方式；區(qū)分“統(tǒng)籌”和“自付”的不同范圍與不同運作方式；區(qū)分“大病”和“小病”的不同后果與保障方式；區(qū)分中醫(yī)藥和西醫(yī)藥的不同作用范圍與不同保障方式；區(qū)分“固定”與“流動”醫(yī)療服務(wù)的不同作用范圍與運作方式。

▲ 以競爭性的“股份”制度或“合伙人”制度重新建構(gòu)醫(yī)院的微觀經(jīng)濟機制。基于人力資本投入和回報的長期性質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員的收入應(yīng)當(dāng)分為“短期”與“長期”兩個部分。在短期經(jīng)費極度短缺的地區(qū)，醫(yī)務(wù)人員工作的長期回報可以是諸如“子女免費上大學(xué)”這類由國家擔(dān)保的長期承諾。這類制度創(chuàng)新的基本原理是創(chuàng)造遠期市場，以彌補短期市場“急功近利”的缺陷。

▲ 可以考慮以“成片開發(fā)”方式向國內(nèi)外企業(yè)家招標承包某些鄉(xiāng)村地區(qū)的人力資源，其中自然就包括了提供醫(yī)療服務(wù)等維護人力資本的條件。如上所述，成片開發(fā)招標的目的依然是把人力資本開發(fā)的長期投資與其長期收益聯(lián)系起來。

▲由各地鄉(xiāng)村委員會推選成立專門監(jiān)督各級政府衛(wèi)生部門和社會保障部門的財務(wù)委員會，盡量緊密地把鄉(xiāng)村衛(wèi)生事業(yè)的公共開支與村民的福利改善聯(lián)系起來。

▲繼續(xù)鼓勵中小城市建設(shè)，既能夠獲取在人口集中地區(qū)提供醫(yī)療服務(wù)的規(guī)模經(jīng)濟效益，又可以避免發(fā)展中國家的“大都市病”。

以上原則和建議，掛一漏萬，意在創(chuàng)新。須知，制度變革者，最關(guān)鍵的是打開新思路，不“出新”，焉能“推陳”？

讓我們再說一遍：中國鄉(xiāng)村醫(yī)療保障體系的改革與重建，既需要全球視野，又需要腳踏實地。如果我們什么都不做，不難想像，50年后的中國鄉(xiāng)村很可能凋零破敗，勞動力大批流失，只剩下老弱病殘苦守荒山孤嶺。