農村醫保風雨飄搖

農村醫保“無主管”

1998年國務院機構改革后，農村醫療保障這一塊從衛生部剝離了出去，但社保部門并沒有具體的管理動作。幾年來，農村醫保工作實際上處于一個“兩不管”的“空白地帶”

今年“兩會”結束后，衛生部基層衛生與婦幼保健司農村衛生處和往年一樣，收到了30多份“兩會”議案處轉來的有關醫療衛生的議案。其中涉及“建立農村醫療保障制度”的提案就有十幾份。

面對這些議案，衛生部頗感為難。“農民缺乏基本的醫療保障制度，一些地區農民看不起病，代表委員們憂心忡忡，我們非常理解。不過建立農村醫療保障制度，僅靠衛生部是不行的。”衛生部基層衛生與婦幼衛生保健司農衛處處長聶春雷對《財經》如實陳述。

據聶春雷介紹，1998年國務院機構改革前，農村合作醫療和城鎮醫保工作歸口衛生部管理；機構改革后，衛生部職能有了改變，不再承擔城鄉居民醫療保障的管理職能。國家成立了勞動與社會保障部，城鎮職工醫療保險工作納入社保部管理，但對于農村合作醫療，國務院的定編方案并沒有明確由哪個部委主管。社保部門認為，城鎮居民的醫療保障理當由該部門負責，而關于農村醫療保障，國家沒有明確的政策，因此他們并沒有接手。勞動與社會保障部農村社會保險司綜合處的李女士表示，農民醫療保障涉及財政投入的問題，若把農民醫療保障也納入主管范圍，有關部門怕背包袱。“機構改革近四年來，誰是農村醫療保障的職能管理部門，上面一直懸而未決。”李女士說。

事實就是這樣：幾年來農村醫保工作處于一個“兩不管”的“空白地帶”。“農村醫療保障牽涉到國家資金投入和農民減負等諸多政策性問題，不是衛生部或其他哪一個部門能夠單獨解決的。”聶春雷對《財經》表示。

縱觀中國農村醫療保障幾十年的風雨歷程，不難發現，其現實窘境遠不止“無主管”那么單一。在經濟體制轉軌了20余年后的今天，中國農村的醫保狀況已處于風雨飄搖之中。

失衡的天平

目前約占中國總人口15％的城市人口享用著2/3的衛生保障服務，而約占85％的農村人口卻只能享用不到1/3的醫療衛生保障服務

1949年新中國成立后，中國人的醫療保障狀況有了極大的改善，但這更多地體現在城市。在醫療保障狀況方面，城鄉之間可謂天差地別。

據世界衛生組織2001年公布的《2000年世界衛生報告》，中國在衛生費用負擔的公平性（fairness of financial contributions）方面，排在191個成員國中的第188位；中國衛生系統的總體績效評估在全球191個國家中也后居144位。

衛生部的一位官員談及此事時告訴《財經》：“這個排名對中央高層有所震撼，后來國務院和中央領導下決心要抓農村衛生工作。”

其實，中國城鄉之間在醫療保障狀況的差別，不僅僅反映在國外權威機構的排行榜上。據衛生部統計，1998年全國衛生總費用為3776億元，其中政府衛生投入587.2億元（占全國衛生總費用的15.6％），大部分用在城市，用于農村的只有92.5億元，僅占政府衛生投入的15.9％。而新華社今年2月25日公布的一份數據也表明，目前約占中國總人口15％的城市人口享用著2/3的衛生保障服務，而約占85％的農村人口卻只能享用不到1/3的醫療衛生保障服務。

不僅城鄉差距大，東西部也存在著“失衡”現象。據中國扶貧基金會公布的一組數據，中國西部地區門診費用平均每人次為39.8元，為東部地區75.3元的52.8％；西部每人次住院費占全家四口總收入的比例為27％，而東部為22％。

政府對農村衛生投入的嚴重不足，使得農村基層醫療機構名存實亡，縣鄉村三級衛生保健網處于瓦解狀態，無收益可言的農村初級預防保健任務更被置之腦后，患病的農民只能背著沉重的經濟包袱獨自咀嚼苦果。

從“輝煌”滑落

建立在“一大二公”體制和低生產力水準上的合作醫療體系畢竟是脆弱的，伴隨著以人民公社為載體的“集體”力量的式微，合作醫療制度開始走上下坡路

當然，中國農村衛生的狀況并非從來如此。20世紀60年代末，毛澤東主席發布了著名的“6·26指示”，提出“把醫療工作的重點放到農村中去”，正是那個帶有強烈政治色彩的年代鑄就了中國農村醫療的短暫輝煌。與“赤腳醫生”這個歷史名詞相伴隨的農村合作醫療體系，曾給農民提供了最初級的醫療衛生保障，并被一些國外專家贊為“開創了發展中人口大國較好解決了農村衛生問題”的“中國模式”。

所謂農村合作醫療，是指在人民公社制度下，按照參加者互助共濟的原則組織起來的為農村社區人口提供基本醫療的醫療保障制度。其中，“合作醫療”（制度）、 “保健站”（機構）以及數量巨大的“赤腳醫生”隊伍（人員），被譽為解決中國農村缺醫少藥狀況的“三件法寶”。

不管基于什么樣的政治背景，農村合作醫療制度開創了農村社區醫療籌資的先例。在人民公社制度下，公共衛生費用由公社和生產隊提供，農戶在按人頭每年支付一定的藥費（通常為1至2元）的基礎上，無論老少，看病、吃藥都可報銷醫藥費和手術費。醫療基金當年用不完，可轉到下一年繼續使用。那時農民和城里人在醫療保障方面并沒有明顯差別。

當然，在當時的低生產力水平上，合作醫療制度只能保障農村人口最基本的看病吃藥問題。但在當時仍然大大改善了中國農村人口的醫療保障狀況。據世界銀行1998年6月發表的《衛生保健籌資報告》，至20世紀70年代末，“合作醫療制度”在中國農村的覆蓋面達到85％，高峰時期甚至達到了90％以上。

但是，這種建立在“一大二公”體制和低生產力水準上的合作醫療體系畢竟是脆弱的。20世紀80年代后，農村家庭聯產承包責任制逐步實施，家庭重新成為農業生產的基本經營單位。伴隨著以人民公社為載體的“集體”力量的式微，合作醫療制度開始走上下坡路，并每況愈下。

首當其沖的是資金問題。農民擁有了自己可以長期使用的承包土地，經營自主權越來越大，與此同時，人民公社在生產與分配上的權力大大弱化。由于投入不足，公社衛生院難以為繼，以往靠掙工分生存的“赤腳醫生”不再有“集體”來養活他；而在合作醫療大面積解體的過程中，又出現了以權謀私現象。部分公社干部及家屬多拿藥、拿好藥，致使一些農民對合作醫療產生了懷疑，喪失了對制度公平的信心。

內外因相互作用，產生了大規模的多米諾骨牌效應。根據衛生部門1985年的一項調查，實行家庭聯產承包責任制后，全國實行合作醫療的行政村由過去的90％猛降至5％；1989年的統計進一步表明，繼續堅持合作醫療的行政村僅占全國的4.8％。除江蘇、浙江等富裕省份因集體經濟興盛仍實行與以前合作醫療相類似的社區籌資，其他地區的合作醫療近乎完全癱瘓。衛生部2000年發布的一份名為《中國農村衛生服務籌資和農村醫生報酬機制研究》的調查報告透露，到了20世紀90年代初期，全國“僅存的合作醫療主要分布在上海和蘇南地區”。中國農村合作醫療制度面臨著“網破、線斷、人散”的結局。

“自費”的苦果

從1990年到1999年，農民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長了2.2倍，而同期衛生部門統計，農民每人次平均門診費用和住院費用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長了6.2倍和5.1倍

農村合作醫療制度的瓦解，造成了農村醫療保障的混亂局面。伴隨著市場化導向改革的深入，國家和集體對農村衛生事業的投入在本來不足的情況下愈加減少，三級醫療預防保健網受到嚴重沖擊，一些已經消滅或控制的傳染病再度復發。農民不再有就近求醫的方便，而且失去了最基本的醫療保障。據世界銀行1998年6月《衛生保健籌資報告》，至20世紀80年代末，中國農村人口中已有90％的人口為自費醫療。

雪上加霜的是，由于中國醫藥體制中“以藥養醫”局面的出現，醫療費用大幅攀升，其速度遠遠超過了農民實際平均收入的增長幅度。中國政府2000年的統計數據表明，從1990年到1999年，農民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長了2.2倍，而同期衛生部門統計，農民每人次平均門診費用和住院費用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長了6.2倍和5.1倍。

現實于是呈現出這樣的荒誕：城里人拿著相對于農民高得多的工資，卻享受著由國家補貼的公費醫療；農民卻以絕對的低收入，承擔著自費醫療的苦果。在改革開放初期，農民的收入總體上呈增長態勢，在一定程度上掩蓋了農村合作醫療崩潰帶來的副效應，然而近年來，由于諸種因素的共同作用，“三農”問題日漸突出，農民收入的增長幅度開始減緩，一些地方甚至出現負增長，急劇攀升的醫療費用問題于是凸現出來。沒有醫療保障的廣大農民，“小病拖，大病扛”成為普遍現象。

衛生部部長張文康在今年年初召開的全國衛生工作會議上這樣描述農村人口面臨的困境：“在一些農村，尤其是貧困地區，許多居民因缺乏支付能力而享受不到必需的診斷和治療，衛生服務有效需求下降，患病后未就診、未住院比例逐年增加。”又據衛生部2001年4月25日的一份報告，農村貧困戶中因病致貧、因病返貧的比例，河南為40％，云南和陜西高達50％。

重建乏力

20世紀90年代后，政府提出了“恢復與重建”合作醫療制度的任務，但國家對合作醫療制度沒有投入，完全依賴地方政府；而地方政府的財政支持又非常有限，實際上向農民集資成為合作醫療基金主要經濟來源

嚴峻的現實使得人們再不能對農村醫療狀況熟視無睹。20世紀90年代后，政府在推進城鎮醫療保障制度改革的同時，提出了“恢復與重建”合作醫療制度的任務。

1993年，中共中央在《關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》中提出，要“發展和完善農村合作醫療制度”；1994年，國務院研究室、衛生部、農業部與世界衛生組織合作，在全國七個省14個縣（市）開展“中國農村合作醫療制度改革”試點及跟蹤研究工作。

四年后，即1997年1月，中共中央、國務院在《關于衛生改革與發展的決定》中，更加完整地提出要“積極穩妥地發展和完善合作醫療制度”。決定指出，“舉辦合作醫療，要在政府的組織領導下，堅持民辦公助和自愿參加的原則。籌資以個人投入為主，集體扶持，政府適當支持，逐步提高保障水平。”

為貫徹上述決定，衛生部等部門于1997年3月向國務院提交了《關于發展和完善農村合作醫療若干意見》，并得到國務院批復。重建農村合作醫療制度的努力至此達到高潮。

但事實證明，除部分試點地區和城市郊區，農村合作醫療制度并沒有像預期的那樣恢復和重建起來。據《中國衛生經濟》2000年第五期提供的數據，即使在重建合作醫療制度“高潮”的1997年，合作醫療的覆蓋率也僅占全國行政村的17％，農村居民中參加合作醫療者僅為9.6％。1998年，衛生部進行的“第二次國家衛生服務調查”結果顯示，全國農村居民中得到某種程度醫療保障的人口只有12.56％，其中合作醫療的比重為6.5％。雖然這個數字比80年代末的5％有了一定程度的提高，但與70年代90％以上的合作醫療覆蓋率相比，差距依然很大。

中國社會科學院研究員王延中博士在分析其原因時，認為是合作醫療政策的不穩定和缺乏資金支持，使農村合作醫療失去了“復活”的可能性。

據王延中介紹，1997年國家出臺的合作醫療政策，“堅持民辦公助和自愿參加的原則”。這就使發展合作醫療失去了國家政策的“強制性”威力；而地方、部門條塊之間的利益分割和對立，使得在實際操作過程中沒有足夠的動力推動合作醫療政策的實施。

與此同時，自從20世紀90年代以來，為了減輕農民負擔，國務院、農業部相繼出臺了一系列政策措施。在農業部等五部委頒布的《減輕農民負擔條例》中，“合作醫療”項目被視為“交費”項目。這一政策與國家支持發展合作醫療的政策相沖突，導致一些曾恢復合作醫療的地區，再次放棄了合作醫療制度。

更重要的是合作醫療制度本身在資金支持上存在缺陷。國家對合作醫療制度沒有投入，完全依賴地方政府；而地方政府的財政支持又非常有限，實際上向農民集資成為合作醫療基金主要經濟來源。但從一家一戶的農民籌集合作醫療資金，遠不如人民公社時期利用集體資金來得方便。據衛生部等部門1997年對2960戶農民的調查，有近1/3（897戶）不愿意參加合作醫療。

拍賣衛生院：荒唐的選擇

從事農村衛生工作近20年的安徽省肥西縣衛生局局長徐杰對所謂的“改革”嗤之以鼻：“衛生院不是企業，包括農村衛生和公共衛生在內的衛生服務政府怎能一概撒手不管，向市場一推了之？說白了，這是在甩包袱。”

據世界銀行的統計顯示，中國農村有3/4的人口都由農村“縣、鄉、村”三級保健網提供衛生服務。而伴隨著農村合作醫療制度的崩潰，農村三級醫療保健網也呈殘缺不全之勢。

按常理，作為政府的職責，鄉級衛生院毫無疑問應該由地方財政維持運轉。但在1984年財政制度改革后，財政經費逐級下放給省縣鄉各級政府自行支配，至80年代末90年代初，鄉政府形成了“分灶吃飯”的一級獨立財政，其中衛生經費也由縣財政劃撥到鄉政府直接管理。但由于鄉政府缺乏懂得衛生知識的管理人員，對鄉衛生院的管理多是流于形式。加之很多地區鄉財政捉襟見肘，出現了鄉政府節流衛生經費的情況，甚至有的鄉的工作人員的工資都是來自衛生經費。

在這樣的情況下，鄉衛生院和村衛生站缺乏足以能夠維持自身運轉的經費，只好進行市場化運作，把收費作為收入的主要來源。一些地方為了減輕財政負擔，甚至借改革之名，開始把衛生院進行拍賣，讓私人來經營。

拍賣鄉鎮衛生院的風潮始于80年代的經濟落后地區，到了90年代后期，甚至在一些經濟發達地區也開始興起。除了運轉不靈的衛生院被拍賣，有些狀況良好的衛生院也被拍賣。

安徽省肥西縣衛生局局長徐杰曾對一些拍賣后的農村衛生院做過調查，他告訴記者，這些衛生院很多變成了完全以盈利為目的的專科醫院，原有的為農民提供醫療保健綜合服務的功能基本喪失。他總結農村衛生院被拍賣的社會效果有三：首先是政府財政減輕了負擔，不必再為農村衛生院的生存與發展問題發愁了；其次是不再有人為公共衛生服務提供支持；第三是醫療服務的市場化和商業化，使包括基本醫療在內的醫療費用急劇增加。

針對認為拍賣衛生院是市場化改革新舉措的觀點，從事農村衛生工作近20年的徐杰嗤之以鼻。他說：“這和引入市場競爭機制是兩碼事。衛生院不是企業，包括農村衛生和公共衛生在內的衛生服務，政府怎能一概撒手不管，向市場一推了之？說白了，這是在甩包袱。”

在現實中頗引起爭議的是，2001年5月24日，國務院辦公廳轉發國務院體改辦等部門關于農村衛生改革與發展指導意見的通知，也提到了“農村衛生機構鼓勵多種經濟成分衛生機構的發展，根據各地區實際，鄉鎮衛生院可以由政府和集體投資舉辦，也可以合作經營。允許社會、個人投資舉辦醫院和醫療診所”。“當前，一些地方的縣、鄉政府領導想按照企業改革的模式，抓大放小，把過去由政府或集體舉辦的鄉鎮衛生院賣給私人，以減輕地方政府的財政負擔。對此，我們非常擔憂。一是擔心這樣做會不會影響當地的預防保健工作，一旦出現疫情或其他突發情況，能否及時得到控制；二是擔心在沒有建立有效的農民醫療保障制度下，將醫療全部推向市場，是否會增加農民就醫負擔，使看不起病的問題更加突出。”衛生部農衛處處長聶春雷對這個“指導意見”如此評價。

聶春雷給記者講述了一個例子：20世紀80年代，浙江溫州一些地方的鄉鎮衛生院基本解體，取而代之的是一些個體診所。這些私人醫院和個體診所對于沒有經濟效益的公共衛生和預防保健工作大都沒有積極性，使當地預防保健工作受到了很大的沖擊。由于預防保健工作的削弱，90年代初，在臺風過后，有幾個縣出現霍亂流行，發病幾千例，死了上百人。

1994年，溫州市政府決定重建鄉鎮衛生院，完善農村防保體系。

誰該為農村醫保買單

世界銀行的《衛生保健籌資》的報告寫道，“合作醫療制度解體后出現的一些問題，與中國政府未能調整衛生籌資以及重新確定其衛生職責相關。衛生并不是一個可以簡單地放給市場的領域。”

近年來，倚仗于傳媒資訊的發達，中國農村人口罹患疾病后的窘態和對愛心善行的呼吁不斷被社會聞知。然而，理性告訴人們，針對個案的捐助并不能改變農民的普遍困境，根本之策還是從制度上給最廣大的農村人口提供醫療的保障。

事實上，對此有關方面并無異議，而問題之所以難以解決，主要原因在于政府投入不足。這是一個根本的癥結。

“政府沒有承擔起自己的責任。”王延中談起此事直言不諱。“這是政府從農村基本衛生服務的提供者和組織者的角色退出。”他認為，“相當數量的基層政權在教育支出、職工工資、退休金發放等問題上疲于奔命。如果說國家沒有決心解決農民的醫療保障，基層政權機構既缺乏解決農民醫療保障的能力，也沒有這個愿望和動力。”

世界銀行專家對中國近11年來的公共支出的分析顯示，中國公共開支的分配向富裕區域傾斜，而在區域內則向發展最快的省份傾斜。國家計委宏觀經濟研究課題組2001年對農村稅費改革問題進行研究后提交的一份研究報告也指出，國家把主要財力用于解決大中型國有企業問題，在教育、衛生、電力和其他基礎設施建設等方面，城鄉之間基本上是“一國兩策”，決策的城市化傾向較為嚴重。

當然，城鄉居民在基本醫療保險制度上存在的巨大差別，有著歷史原因和國力不足等因素，“但不可以將其作為借口，推卸政府的責任，甚至將這種差別視為理所當然，而將其固定化、制度化。”中國社會科學院研究員王延中說，“像教育、醫療這樣的公共服務，理所當然應該由政府負責。政府必須致力于拉平、彌補這種差距，只有這樣，整個改革事業才能獲得足夠的道義基礎和合法性資源。”

世界銀行專家也在關注著中國的農村醫療問題，且對存在的問題的看法可謂一針見血。世界銀行1998年6月《衛生保健籌資報告》中寫道：“合作醫療制度解體以后，中國政府沒有形成新的衛生籌資機制來取代，而是采取了放任自流的政策。”該報告還提醒說，“出現的一些問題與中國政府未能調整衛生籌資以及重新確定其衛生職責相關。衛生并不是一個可以簡單地放給市場的領域。”

據衛生部部長張文康在今年的全國衛生工作會議上透露，國務院領導決定在今年適當時候召開全國農村衛生工作會議。目前，按照中央領導的指示，衛生部和有關部門基本完成了包括農村初級衛生保健、鄉鎮衛生院改革與管理、衛生支農、農村衛生事業補助政策、農民健康保障辦法的意見、鄉村醫生管理辦法等八個方面配套文件的起草工作，目前正在進行協調工作。

“我們希望農民醫療保障制度方面有所突破。如果中國的‘城鄉二元化結構’沒有改變，農村特別是貧困地區農民看不起病的問題就很難在短時間內得到解決。一切改革也很難繼續。”聶春雷在談到農村醫療工作面臨的困境時表示。