讓老百姓看得起病

別說現(xiàn)在我們的醫(yī)療保障還是低水平的，就是水平再高，也架不住醫(yī)療費翻著跟頭地往上漲。

人吃五谷雜糧，哪有不生病的。但要讓老百姓看得起病，也并不是一件容易的事。這兩年，國家建立醫(yī)療保險、改革醫(yī)藥衛(wèi)生體制，出臺了很多政策，說到底，都是沖著這個問題來的。

提到醫(yī)療保險，可以這樣說：大病靠統(tǒng)籌（賬戶），小病靠個人（賬戶）。個人賬戶沒有什么好說的，關鍵是生了大病，醫(yī)療費怎么統(tǒng)籌？統(tǒng)籌多少？一般情況下，大病統(tǒng)籌對用藥和醫(yī)療項目都有限制，而且定有“下門檻”和最大統(tǒng)籌限額。

看病花費，低于“下門檻”不予以統(tǒng)籌，高于“下門檻”的部分，只在限額內(nèi)解決問題。舉個例子，張先生參加了大病統(tǒng)籌，“下門檻”是2000元，統(tǒng)籌限額是30000元。假如他一年看病花了5000元，其中有4000元是超標用藥，不在統(tǒng)籌的范圍之內(nèi)，扣除之后，只剩下1000元，達不到“下門檻”，所有花費都由他自己承擔。如果張先生花的不是5000元，而是35000元，這里面就有帳算了。扣除4000元的超標用藥，再砍掉“下門檻”，還剩29000元，在統(tǒng)籌限額之內(nèi)，按照規(guī)定，全部予以報銷。再進一步假設張先生花了40000元，在做了上面的扣除之后，仍剩34000元，超出了統(tǒng)籌限額，可按照規(guī)定，只報銷30000元，其余的部分，就得想別的辦法了。總的來說，我們的醫(yī)療保險擴大了覆蓋范圍，同時也對保障水平做了限制，這就是人們常說的“低水平、廣覆蓋”。

讓老百姓看得起病，光有保險還不行，對醫(yī)療費的上漲也得控制。有資料說，從1978年到1997年，全國醫(yī)療費支出增長了28倍；90年代初，看一次門診平均只花10元，住院是400元，現(xiàn)在分別漲到了60元和2300元，年上漲速度是19%。照這樣下去，不僅企業(yè)不堪重負，國家財政也消受不起。別說現(xiàn)在我們的醫(yī)療保障還是低水平的，就是水平再高，也架不住醫(yī)療費翻著跟頭地往上漲。

醫(yī)療費猛漲，根子出在醫(yī)院上。但捫心自問，我們的政策也是有漏洞的。國家辦醫(yī)院，財政卻拿不出多少錢，連醫(yī)務人員的工資都保證不了，所以就開了個“口子”，允許醫(yī)院靠藥房創(chuàng)收，以藥養(yǎng)醫(yī)。這是漏洞之一。這幾年，藥廠上得太多了，大家的產(chǎn)品都差不多，競爭很激烈。按理說，競爭能把藥價降下來，可問題就在于，我們的藥價是國家核定的，虛高定價的成份很大。這也是一個大漏洞，給藥廠打折促銷留出了空間。

為什么這些年醫(yī)藥代表特別多？哪個醫(yī)生開了我的藥、開了多少藥，藥房都統(tǒng)計起來，向醫(yī)藥代表報告，醫(yī)藥代表則按量付酬。在這里，醫(yī)生、醫(yī)院、藥房、藥廠，四者利益找到了最佳結合點，醫(yī)生得了“處方費”，藥房得了“統(tǒng)方費”，醫(yī)院創(chuàng)了收，藥廠賣了藥；一部分患者看病可以報銷，也樂得“挨宰”，惟獨害苦了那些自己花錢的平頭百姓。

針對這種情況，不久前國務院出臺了《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》，提出把藥房從醫(yī)院中分離出來，獨立經(jīng)營，照章納稅。這是改革的目標，現(xiàn)在，一下子還不可能到位，先實行收支兩條線，藥房賺錢全部上繳，納入財政專戶。這部分收入醫(yī)院拿不到了，財政撥款原本就不足，由此留下的缺口怎么辦？初步設想，通過三個渠道給予補償：財政專戶酌情返還，藥房向醫(yī)院繳納房租，適當提高醫(yī)療服務的價格。很多人認為，這個辦法，或許能解決醫(yī)院賣藥創(chuàng)收的問題，但醫(yī)生拿回扣，開大處方，可能還是杜絕不了。只要藥品的虛高定價下不來，打折促銷仍然有余地，藥廠、藥房和醫(yī)生三者聯(lián)手，恐怕還會有的。

不僅藥房得分出來，醫(yī)院將來也得分開管理。非營利性醫(yī)院接受國家指導價，享受財政補貼，營利性醫(yī)院則全面放開，自主經(jīng)營。同時，職工參加了醫(yī)療保險，看病買藥，可以選擇醫(yī)院和藥店。這是件好事，好就好在打破了壟斷，引入了競爭。讓營利性醫(yī)院跟非營利性的比價格，非營利性的跟營利性的比服務，同類醫(yī)院之間，服務和價格都得比。這樣一來，就能更好地控制醫(yī)療費用，老百姓也有望得到更好的醫(yī)療服務。

(作者為中央黨校經(jīng)濟學部副主任)