降壓藥物大家族巡禮

郭冀珍

自20世紀50年代來各種降壓藥物應運而生，從溫和印度蘿芙木中提煉的利血平（即降壓靈）起，到氫氯噻嗪（利尿劑）、肼苯噠嗪（擴血管劑）及胍乙啶（神經結阻斷劑）先后問世。20世紀60年代后可樂定、甲基多巴（中樞降壓藥）能有效降低中度高血壓患者的血壓。之后，β受體阻斷劑（心得安）用于臨床，各種β受體阻斷劑、α受體阻斷劑和β、α受體阻斷劑先后上市。20世紀80年代鈣離子拮抗劑（硝苯地平）從治療心絞痛推廣到降壓治療，同時第一代血管緊張素轉換酶抑制劑（卡托普利）開始廣泛應用于臨床。迄今各種鈣拮抗劑及轉換酶抑制劑已達數十種。20世紀90年代出現了新型的第一代降壓藥物血管緊張素II受體拮抗劑（科素亞），此種降壓藥物現已達十余種（如代文、安搏維等）。

目前主張理想的降壓藥物應具備以下特點：能長效、平穩、有效地降低血壓、且副作用小，同時有與降壓作用無關的保護心、腦、腎、血管等靶器官的功能。

總結近五十年來臨床降壓實踐，1999年2月世界衛生組織推薦常用六大類降壓藥為一線降壓藥物：

1.利尿劑：最常用的是噻嗪類利尿劑，其降壓療效是利尿劑中最好的，其次是速尿和保鉀利尿劑（三氨蝶啶、阿米洛利、安體舒通等）。利尿劑主要通過減少腎小管的重吸收鈉、減少血容量而達到降壓目的。上述三種利尿劑作用在腎小管的不同部位。目前市場上有多種復方制劑，如：復方卡托普利、珍菊降壓片、復降片等均含有噻嗪類利尿劑。此外，一種新型的類噻嗪利尿劑吲噠帕胺（國產：“壽比山”），由于它僅有輕度的利尿作用和較強的擴血管作用（2∶8），并且無常用的利尿劑所有的對血脂、血糖不良影響，已被廣泛用于臨床。

適應癥：老年高血壓患者尤其是伴有左心室肥厚者、老年收縮期高血壓、高血壓合并心力衰竭者、肥胖者。

注意點：高尿酸血癥禁用，注意有時出現低血鉀，伴有糖尿病患者，只主張小劑量應用。

2.β受體阻斷劑：從非選擇性β受體阻斷劑（同時阻斷β1、β2，如心得安）起已多達40多種。它的發展趨勢從非選擇性到選擇性β1受體阻斷劑（如：博蘇、倍他樂克、阿替洛爾），它們減慢心率較明顯。

適應癥：用于治療心絞痛、高血壓合并冠心病患者及原發性高血壓患者伴心動過速者。現在兼有α受體阻斷的β受體阻斷劑如：柳胺芐心定、卡維地洛、阿爾馬爾等不斷問世，其中卡維地洛已被公認能治心力衰竭。

注意點：有高甘油三酯血癥患者慎用，因β受體阻斷劑可升高甘油三酯，但β+α受體阻斷劑對血酯無明顯影響。由于除心臟、支氣管外，骨骼肌內也有β受體，體力勞動者服β受體阻滯劑易出現乏力。

3.α1受體阻滯劑：α1受體除存在于周圍血管外還存在于尿道及前列腺中。因此阻斷α1受體可治療前列腺肥大所致的尿頻。

注意點：此類藥易出現體位性低血壓，這是由于阻斷α1受體引起周圍血管突然擴張而導致體位性低血壓。多沙唑嗪做成的長效制劑，一日1次，日間服未見有低血壓反應，故首劑無需夜間服藥。此種長效制劑比較安全而有效。

4.鈣離子拮抗劑：鈣離子可引起心臟及血管細胞收縮，引起血壓上升。鈣離子拮抗劑是通過阻止鈣進入細胞內使血管擴張而產生降壓作用。常用的有三大類：雙氫吡啶類（硝苯地平即心痛定、尼群地平、尼莫地平、絡活喜、波依定等）、異搏定類及恬爾心類(商品名)。這三類藥物由于結構不同因此對心臟的抑制作用強弱不等，以異搏定較強，恬爾心次之，雙氫吡啶類較弱。前兩種有減慢心率作用，但雙氫吡啶類（如硝苯地平）能引起心動過速等交感激活反應，老年人的這種反應較輕，更年期婦女反應則較明顯。單純舒張壓升高伴交感活性增強（如心動過速、神經緊張等）患者，用緩釋異搏定較好。

5.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：通過阻斷血管緊張素轉換酶而抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統，它能逆轉高血壓早期的小血管病變，逆轉左心室肥厚，減少尿蛋白，保護和改善腎功能。除有降低血壓作用外，還可治療心力衰竭和冠心病，并能改善高血壓患者胰島素抵抗等代謝紊亂。因此高血壓合并糖尿病患者此類藥是首選藥。然而，此藥同時也抑制了激肽酶，因而引起緩激肽上升，刺激呼吸道引起干咳，其發生率約為10%～20%，但不會引起異常的肺部病變。還有少數患者出現血管性水腫、喉頭水腫等。目前大規模國際性臨床研究表明：此類藥物(如雷米普利)能明顯降低有嚴重并發癥的高血壓患者的中風和心肌梗塞的發生率，提高患者的存活率。常用的短效藥需一天服2～3次，有卡托普利，中效藥需一天服1～2次，有依那普利等，長效藥只需一天1次，有洛汀新、雅施達、蒙諾、抑平舒(商品名)等。

在目前上市的ACEI中，雖然不少藥從肝腎以不同比例清除（蒙諾、洛汀新和雷米普利等），但蒙諾是通過肝腎雙通道平衡最佳清除的。它44%經尿液排出，46%經糞便排出。它獨特地含有磷酸基，腎或肝功能不全的病人可通過替代途徑代償性排泄。然而對肝功能不良的高血壓病人，應首選賴諾普利，因它不需在肝代謝，主要通過腎排泄，

6．血管緊張素II受體拮抗劑：是一種比轉換酶抑制劑更新的降壓藥，它不作用于酶，直接作用于細胞膜上的血管緊張素II受體。由于它不抑制轉換酶，因此不出現干咳、血管性水腫等不良反應。其余特點與血管緊張素轉換酶抑制劑相似。常用科素亞、代文和安搏維(商品名)等。目前多用于應該服轉換酶抑制劑但發生干咳不能耐受的高血壓合并糖尿病、胰島素抵抗的病人。