晚期心臟病與心臟移植術(shù)

景　華

對(duì)于一位患有嚴(yán)重的終末期心臟疾病而不能用藥物治療，也不能用手術(shù)治療的病人來(lái)說(shuō)，內(nèi)心世界和肉體的痛苦是可想而知的。這些病人多么希望自己能有一顆健康的心臟，從此擺脫心臟病的折磨，像其他正常人一樣，盡情享受美好的人生，體會(huì)人間的溫暖啊!人類(lèi)長(zhǎng)久以來(lái)就有這種美好的愿望，但是在許多醫(yī)學(xué)科學(xué)的難題未能解決以前，這僅是一個(gè)神話(huà)般美好的祈盼和一個(gè)甜美的夢(mèng)想。現(xiàn)在，這個(gè)千千萬(wàn)萬(wàn)晚期心臟病病人和其親人們的祈盼和夢(mèng)想已經(jīng)變成了現(xiàn)實(shí)!隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)事業(yè)的飛速發(fā)展與進(jìn)步，心臟移植手術(shù)已經(jīng)成為挽救終末期心臟病人生命的唯一有效的方法，病人經(jīng)過(guò)心臟移植手術(shù)以后，重新恢復(fù)了生命活力、回到了美好的世界。過(guò)去許多被認(rèn)為是不治之癥的病人通過(guò)心臟移植手術(shù)獲得新生并重返工作崗位，為社會(huì)作出自己的貢獻(xiàn)。

心臟移植手術(shù)的發(fā)展經(jīng)過(guò)了漫長(zhǎng)的年代，有著曲折的過(guò)程，在70年代初期時(shí)幾乎到了無(wú)法繼續(xù)研究的地步。但是在廣大醫(yī)學(xué)科技工作者們的頑強(qiáng)而不懈的努力下，歷經(jīng)磨難、不斷探索，終于取得了突破性的進(jìn)展，使心臟移植手術(shù)成功地應(yīng)用于臨床，救治了大量的終末期心臟病人，并且獲得了極為良好的效果，病人的生活質(zhì)量提高，幾乎可以說(shuō)無(wú)異于正常人。

心臟移植的研究起始于本世紀(jì)初，首先是動(dòng)物試驗(yàn)，直到60年代中期才運(yùn)用于人體。1967年12月，南非的巴納德(Bamard)醫(yī)生成功地進(jìn)行了世界上第一例人的同種異體原位心臟移植術(shù)，雖然病人僅存活18天，但他的工作為心臟移植的歷史翻開(kāi)了嶄新的一頁(yè)。幾周后，舒姆維(Shumway)和他的同事們也完成了他們的第一例心臟移植手術(shù)。1968年，全世界數(shù)十個(gè)醫(yī)學(xué)中心共做心臟移植手術(shù)102次，但由于排異反應(yīng)和大劑量藥物的副作用，病人絕大多數(shù)死亡。鑒于這種結(jié)果，70年代的心臟移植工作進(jìn)展十分緩慢。1981年，由美國(guó)斯坦福大學(xué)開(kāi)始將環(huán)孢霉素應(yīng)用于心臟移植病人并獲得良好的抗排異反應(yīng)的臨床效果，1984年開(kāi)始在心臟移植方面得到廣泛的應(yīng)用。可以說(shuō)，環(huán)孢霉素的應(yīng)用也推動(dòng)了心臟移植工作的發(fā)展。其后，心臟移植工作逐步走上正軌，并作為一種治療終末期心臟病的定型手術(shù)而在全世界得到廣泛的應(yīng)用。另外，由于各種心臟輔助裝置的臨床應(yīng)用，作為一種過(guò)渡的“橋梁”，使許多病人可以等到心臟移植的時(shí)候，也促進(jìn)了心臟移植工作。

現(xiàn)有的資料表明，心臟移植后1年存活率高達(dá)90％，5年存活率大約在70％，總體來(lái)說(shuō)，其預(yù)后是比較樂(lè)觀的。目前，全世界有數(shù)百個(gè)心臟移植中心，每年大約可以完成3500例以上的心臟移植手術(shù)，美國(guó)是做心臟移植手術(shù)最多的國(guó)家。

我國(guó)心臟移植的研究始于70年代，第一例人體心臟移植手術(shù)于1978年由上海瑞金醫(yī)院的張世澤等醫(yī)生完成，病人存活109天，是我國(guó)開(kāi)展心臟移植最早的醫(yī)院；第二例心臟移植由北京安貞醫(yī)院于1992年完成，病人是一位擴(kuò)張性心肌病患者，術(shù)后存活9個(gè)月。其后，牡丹江心血管病醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)二附院、湖南醫(yī)科大學(xué)一附院、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院、福建省協(xié)和醫(yī)院、上海胸科醫(yī)院等10余家醫(yī)院均成功地進(jìn)行了心臟移植手術(shù)，目前國(guó)內(nèi)心臟移植后存活時(shí)間最長(zhǎng)的是哈爾濱醫(yī)科大學(xué)二附院的1例病人，已存活6年。

我院完成的1例心臟移植病人也已存活4年多，而且恢復(fù)正常工作與生活能力，如果不去看胸部的手術(shù)切口疤痕，誰(shuí)也不會(huì)想到他曾經(jīng)是一位患有肥厚性心肌病、進(jìn)行過(guò)無(wú)數(shù)次搶救的終末期心臟病患者。現(xiàn)在他一家三口，生活得幸福美滿(mǎn)，他總是贊嘆現(xiàn)在的美好生活，覺(jué)得越活越有意思，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)給了他第二次生命。

那么，什么樣的病人需要和可以做心臟移植手術(shù)?總體說(shuō)來(lái)，凡是終末期心臟病病人，經(jīng)各種藥物治療無(wú)效，也不能用手術(shù)方法(如心內(nèi)畸形矯治術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈架橋術(shù)等)治療。預(yù)期壽命不超過(guò)1年，同時(shí)不伴有其他臟器功能衰竭者，均可以做心臟移植手術(shù)。具體指征是：一是心功能極差或有危及生命的心律失常而藥物治療又無(wú)法控制、無(wú)法用外科手術(shù)治療者；二是有嚴(yán)重的心絞痛而無(wú)法做血管化手術(shù)者；三是終末期心肌病(擴(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病、特發(fā)性心肌病和冠心病等)患者；四是先天性心臟畸形十分復(fù)雜，不能用一般的手術(shù)方法進(jìn)行矯治者；五是因心臟病而完全喪失生活、活動(dòng)能力，預(yù)期壽命不超過(guò)1年者。同時(shí)，還要求心臟移植病人：①年齡最好在60歲以下；②無(wú)惡性腫瘤、活動(dòng)性感染性疾病存在；③近期無(wú)肺梗塞病史；④無(wú)嚴(yán)重的周?chē)匝芑蚰X血管疾病；⑤無(wú)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無(wú)精神病；⑥肝、腎、肺功能基本正常；⑦不吸毒、不酗酒；⑧其家屬同意做心臟移植手術(shù)，并能提供各種支持。

心臟移植前要進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，包括心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸部X線(xiàn)片、心肺肝腎功能檢查、血常規(guī)及白細(xì)胞基因類(lèi)型檢測(cè)、病毒檢測(cè)等。對(duì)手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)后監(jiān)護(hù)室條件及醫(yī)護(hù)人員的要求都比較高，因此只有在具有一定規(guī)模的醫(yī)院才有可能進(jìn)行。而且有專(zhuān)門(mén)的移植手術(shù)組和術(shù)后監(jiān)護(hù)組，醫(yī)護(hù)人員均需受過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練，可以處理移植術(shù)中、術(shù)后的各種異常情況。

手術(shù)前要盡量維持病人的心功能，防止感染，并應(yīng)盡量保證病人的營(yíng)養(yǎng)攝入，以使之有良好的體力渡過(guò)術(shù)后恢復(fù)期。維護(hù)其他器官的功能也是移植手術(shù)成功的關(guān)鍵一環(huán)。

移植手術(shù)后病人要在隔離的監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)渡過(guò)2周至1個(gè)月，目的是進(jìn)行良好的術(shù)后監(jiān)護(hù)、防止感染和處理可能發(fā)生的排異反應(yīng)等。術(shù)后用藥主要是抗生素和抗排異藥物。排異反應(yīng)的處理由于有效抗排異藥物的應(yīng)用已不再是難事了，一般的排異反應(yīng)均可以在2～3天內(nèi)得到控制。

心臟移植的關(guān)鍵是病人符合移植條件、良好的心臟保存技術(shù)、熟練的手術(shù)技巧、嚴(yán)密的術(shù)后監(jiān)護(hù)、有效抗生素應(yīng)用、排異反應(yīng)的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和抗排異反應(yīng)藥物的合理應(yīng)用等。

總之，心臟移植手術(shù)越來(lái)越成熟，手術(shù)成功率也越來(lái)越高，加之有良好的抗排異反應(yīng)藥物和醫(yī)護(hù)人員的精心監(jiān)護(hù)與治療，完全可以使大多數(shù)晚期心臟病人獲得新生。

(編輯祝健)